Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с первичным гиперпаратиреозом и динамика выявленных нарушений при лечении основного заболевания (стр. 2 )

Однако в первую группу в соответствии с патогенезом заболевания [Lumachi F. б 2002] вошли пациентки с более тяжелым течением артериальной гипертонии. Гипотензивная терапия была сходной в обеих группах (табл.1), в первой группе недостоверно выше была доля пациенток, принимающих ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) или антагонистов к рецепторам ангиотензина II (АРА) (52,3% - в первой и 40% - во второй группе). В группе с клинически выраженным ПГПТ один гипотензивный препарат получали 41,2% пациенток с артериальной гипертонией, два препарата из разных гипотензивных групп принимало 28% женщин, в группе с малосимптомным ПГПТ эти цифры составили 35% и 20%, соответственно, и в группе контроля – 41,3% и 23%, соответственно, различия не были достоверными. Женщин, принимающих три и более препаратов из разных гипотензивных групп в нашем исследовании не было.

Группы достоверно различались по уровню ПТГ, общего и ионизированного Са и фосфора (табл.2), липидный спектр в группах был сходным.

По данным СМАД достоверных различий по среднесуточному систолическому АД (срСАД) и диастолическому АД выявлено не было, причем как в подгруппах с повышенным, так и с нормальным АД. Отмечалась тенденция к их повышению в группе с клинически выраженным ПГПТ (срСАД 121 мм рт ст в группе с клинически выраженным и 116 мм рт ст в группе с малосимптомным ПГПТ, р=0.08).

ГЛЖ достоверно чаще отмечалась в группе с клинически выраженным ПГПТ (55,9%), чем в группе с малосимптомным ПГПТ (25%, p<0.05), тогда как достоверных отличий группы с малосимптомным ПГПТ от группы контроля не было (25% и 22,2%, соответственно, p>0.05). Для того чтобы устранить влияние артериальной гипертонии на полученные результаты, каждая из трех групп дополнительно была разделена на подгруппы в зависимости от наличия повышения АД. Частота обнаружения ГЛЖ у пациенток с нормальным АД также была выше в группе с клинически выраженным, чем с малосимптомным ПГПТ (38,5% и 12,5%, соответственно, р=0.07), что можно объяснить влиянием ПТГ, который как показали экспериментальные исследования, приводит к активации гипертрофических процессов в клетке. Основные показатели, определяющие ГЛЖ, также были выше в группе с более тяжелым течением ПГПТ (табл.3).

Относительный риск развития ГЛЖ был в 2 раза выше в группе с клинически выраженным ПГПТ, чем с малосимптомным ПГПТ (р<0.05), а в подгруппе с нормальным АД относительный риск развития ГЛЖ в группе с клинически выраженным ПГПТ относительно группы с малосимптомным ПГПТ составил 3,1 (95%ДИ 1,35; 7,1). В целом, относительный риск развития ГЛЖ у женщин с ПГПТ был в 1,73 выше, чем в группе контроля (p<0.05).

По результатам корреляционного анализа уровень ПТГ оказывал достоверное, но слабое влияние на ИММЛЖ (r=0.37). сила связи увеличивалась в подгруппе с артериальной гипертонией (r=0.45). Многофакторный анализ показал, что наряду со срСАД (beta=0,57), уровень ПТГ хотя и в существенно меньшей степени, но оказывает достоверное влияние на ИММЛЖ (beta=0.24).

Диастолическая дисфункция левого желудочка достоверно чаще выявлялась в группе пациенток с клинически выраженным ПГПТ (58,8%), чем в группе с малосимптомным ПГПТ (20,5%, p<0.05). Основные показатели диастолической функции левого желудочка были соответственно хуже в первой группе (табл.4). Треть пациентов первой и второй группы имели диастолическую дисфункцию II типа, тогда как в группе контроля этого типа диастолической дисфункции не было.

Табл.3. Показатели ГЛЖ у пациентов с ПГПТ с сопутствующей артериальной гипертонией (А) и с нормальным АД (Б) (медиана (90% ДИ))

ЭхоКГ показатели	Клинически выраженный ПГПТ (n=21)	p1	Малосимптомный ПГПТ (n=20)	р2	Группа контроля (n=17)
ГЛЖ,%(чел)	71,3% (15)	0,09	40% (8)	1,0	35,3% (6)
ИММЛЖ, г/м2	136,5 (71; 175)	<0,01	; 147,5)	0,75	; 148)
ММЛЖ, г	; 324)	0,012	;271,5)	0,85	; 287)
МЖП, см	1,2 (0,9; 1,5)	<0,01	1,0 (0,85; 1,3)	1,0	1,0 (0,8; 1,3)
ЗС, см	1,1 (0,9; 1,4)	<0,01	1,0 (0,85; 1,2)	0,66	1,0 (0,8; 1,3)

А

ЭхоКГ показатели	Клинически выраженный ПГПТ (n=13)	p1	Малосимптомный ПГПТ (n=24)	р2	Группа контроля (n=19)
ГЛЖ, % (чел)	38,5% (5)	0,07	12,5%(3)	1,0	10,5%(2)
ИММЛЖ, г/м2	105,5 (60; 144)	<0,01	84 (60; 115)	0,88	87 (48; 119)
ММЛЖ, г	; 262)	<0,01	; 198)	0,45	151(76; 230)
МЖП, см	0,9 (0,8; 1,2)	<0,01	0,8 (0,7; 1,0)	0,80	0,9 (0,6; 1,2)
ЗС, см	0,9 (0,8; 1,2)	<0,01	0,85 (0,7; 1,0)	0,99	0,9 (0,6; 1,1)

Б

р1-для различий между группой с клинически выраженным и малосимптомным ПГПТ, р2-для различий между группой с малосимптомным ПГПТ и группой контроля

Табл. 4. Показатели диастолической функции левого желудочка в группах (медиана (90% ДИ)).

	Клинически выраженный ПГПТ	р1	Малосимп-томный ПГПТ	р2	Группа контроля
Пик Е, м/с	68 (46; 96)	0,04	75 (57; 96)	0,07	82 (55; 126)
Пик А, м/с	79 (47;109)	0,011	68 (51; 92)	0,11	60 (41; 95)
Е/А	0,8 (0,55;1,6)	0,0012	1,14 (0,75; 1,6)	0,08	1,32 (0,6; 2,0)
DT, мс	250 (178; 313)	0,022	210 (180; 290)	0.016	197 (170; 290)
IVRT, мс	105 (84; 120)	<0.001	88 (68; 105)	0,16	79,5 (63; 115)
е/а1(боковая стенка)	0,7 (0,4; 1,5)	<0.001	1,2 (0,65; 2,2)	0,24	1,6 (0,6; 2,2)
е/а2 (МЖП)	0,7 (0,4; 1,3)	0,005	0,9 (0,5; 1,9)	0,009	1,2 (0,6;1,9)

р1-для различий между группой с клинически выраженным и малосимптомным ПГПТ, р2-для различий между группой с малосимптомным ПГПТ и группой контроля

В группе с малосимптомным ПГПТ диастолическая дисфункция регистрировалась недостоверно чаще, чем в группе контроля (20,5% и 13,8%, соответственно, р>0.05). Однако относительный риск развития диастолической дисфункции левого желудочка в группе с малосимптомным ПГПТ по сравнению с группой контроля был достоверно выше (1,6 (95%ДИ 1,06; 2,25). Относительный риск развития диастолической дисфункции в группе с клинически выраженным ПГПТ по сравнению с группой с малосимптомным ПГПТ был в 5 раз выше (p<0.05). В общей группе пациенток с ПГПТ по сравнению с группой контроля относительный риск составил 2,68 [1,13; 6,4].

Уровень Cа2+ был прогностически значимым для наличия диастолической дисфункции левого желудочка по данным однофакторного регрессионного анализа (R= 0,395) и оказывал большее влияние на нее при многофакторном анализе (beta=0,32), чем среднесуточное САД (beta=0,15), ИММЛЖ (beta=0,29) и возраст пациенток (beta=0,14).

Нарушения проводимости у пациентов с ПГПТ, а в особенности и клинически выраженным ПГПТ регистрировались чаще, чем в группе контроля (рис.1), (табл.5).

Рис.1. Частота выявления нарушений проводимости в группах

У 23,5% пациентов 1 группы отмечалась АВ блокада I степени по данным ЭКГ покоя и еще у стольких же регистрировалась преходящая АВ блокада I степени по данным холтеровского мониторирования ЭКГ, что было в три раза выше, чем во 2 группе, тогда как в группе контроля АВ блокада I степени была отмечена только у одной женщины. Относительный риск развития АВ блокады I степени у женщин с ПГПТ по сравнению с группой контроля составил 11 [1,4; 13,6],

Суправентрикулярные нарушения ритма с большей частотой отмечались в первой группе (рис.2), однако достоверные различия были обнаружены только для частоты выявления эпизодов ускоренного суправентрикулярного ритма и суправентрикулярной тахикардии (30% и 7,5%, соответственно). Относительный риск развития этих нарушений ритма у женщин с ПГПТ был в 3,14 выше, чем в группе контроля (p<0.05).

Рис.2. Частота выявления нарушений ритма в группах

Пациентки как первой, так и второй группы имели достоверно более короткие интервалы QTс, чем женщины группы контроля (табл.5). Уровень ионизированного кальция крови оказывал значимое влияние на длительность интервала QTс (R=-0,41, р<0.05). При использовании множественного регрессионного анализа для оценки влияния на длительность QTс толщины МЖП и Са2+, последний оказался более сильным прогностическим фактором (Са2+ betа=-0,34, р,0.001, МЖП beta=0,24, р=0,014). По сравнению с группой контроля у пациенток с ПГПТ относительный риск развития нарушений реполяризации левого желудочка был в 4,1 раза выше (р<0.05).

Табл.5. ЭКГ - показатели в группах (медиана (90%ДИ))

	Клинически выраженный ПГПТ	p1	Малосимптомный ПГПТ	р2	Группа контроля
PQ, с	0,17 (0,14;0,23)	<0.001	0,15 (0,12; 0,2)	0.78	0,15 (0,12; 0,18)
QRS, с	0,09 (0,08; 0,11)	0,34	0,08 (0,07; 0,1)	0,93	0,08 (0,07; 0,10)
QT, с	0,36 (0,32; 0,44)	0,14	0,37 (0,32; 0,44)	0,13	0,40 (0,34; 0,46)
QTc, с	0,39 (0,34; 0,42)	<0.001	0,41(0,38; 0,43)	<0.001	0,43 (0,38; 0,46)

р1-для различий между группой с клинически выраженным и малосимптомным ПГПТ, р2-для различий между группой с малосимптомным ПГПТ и группой контроля

Проспективное исследование.

Группы пациенток с хирургическим и консервативным лечением на момент включения во вторую часть исследования достоверно не отличались по возрасту, ИМТ, уровню ПТГ, общего и ионизированного Са крови, наличию артериальной гипертонии (табл.6).