Состояние сердечно-сосудистой системы у женщин с первичным гиперпаратиреозом и динамика выявленных нарушений при лечении основного заболевания (стр. 3 )

Табл. 6. Характеристика групп с различным лечением ПГПТ

	Группа с хирургическим лечением (n=35)	Группа с консервативным лечением (n=17)	р
Возраст, лет	57 (31; 71)	60,5 (39; 72)	>0.05
Паратгормон, пг/мл	; 1506)	; 350)	>0.05
Общий Са, ммоль/л	2,83 (2,27; 3,47)	2,67 (2,26; 2,94)	>0.05
Са2+,ммоль/л	1,32 (1,18; 2,0)	1,32(1,17; 1,43)	>0.05
Фосфор, ммоль/л	0,8 (0,6; 1,1)	0,74 (0,91; 1,3)	<0.05
ИМТ, кг/м2	25 (21; 35)	25 (23; 31)	>0.05
Курение, % (чел)	5,7% (2)	11,8% (2)	>0.05
Мочекаменная болезнь, % (чел)	58,8% (20)	23,3% (4)	<0.05
Длительность ПГПТ, года	3,0 (1,0; 13)	3,0 (1,0;7,0)	>0.05
Артериальная гипертония, чел	42,8% (15)	52,9% (9)	>0.05
Степень повышения АД (/I/II/III),чел.	5/10/0	1/4/4	<0,05
Гипотензивная терапия, % (чел)	66,7% (10)	100% (9)	>0.05
Ингибиторы АПФ/АРА, % (чел)	66,7 % (10)	66,7% (6)	>0.05
Бета-адреноблокаторы, % (чел)	46,7% (7)	44,4% (4)	>0.05
Антагонисты кальция, % (чел)	26,7% (4)	22,2% (2)	>0.05
Мочегонные, % (чел)	0% (0)	0% (0)	>0.05
Статины, % (чел)	11,4% (4)	11,7% (2)	>0.05

В группе с консервативной терапией было отмечено более тяжелое течение артериальной гипертонии. Все пациенты получали адекватную гипотензивную терапию, которая была сходна в обеих группах (табл.6).

После операции отмечалась стойкая ремиссия в виде нормализации уровня ПТГ, общего Са и Са2+ и фосфора крови (табл.7), тогда как на фоне консервативного лечения, несмотря на значимое снижение уровня общего Са и Са2+ крови, полностью нормокальциемии достичь не удалось, уровень ПТГ практически не изменился (табл.7). Липидный спектр также не претерпел значимых изменений как на фоне хирургического, так и консервативного лечения.

Табл.7. Уровень ПТГ, общего и ионизированного кальция, фосфора на фоне лечения (медиана (90%ДИ), *-p<0.05)

	До операции	Через 9 месяцев после операции	До терапии	Через 9 месяцев терапии
ПТГ, пг/мл	211* (84; 1506)	43* (13; 70)	186 (85; 350)	154 (70; 215)
Са общий, ммоль/л	2,83* (2,32;3,47)	2,30* (1,45; 2,47)	2,67* (2,26; 2,94)	2,62* (2,42; 2,79)
Са 2+, ммоль/л	1,32* (1,11; 2,0)	1,05* (0,98; 1,2)	1,32* (1,17; 1,43)	1,20* (1,11; 1,5)
Фосфор, ммоль/л	0,8* (0,6; 1,1)	1,13* (0,7; 1,3)	0,94 (0,71; 1,3)	0,86 (0,75; 1,12)

По данным СМАД достоверных изменений срСАД и срДАД ни в группе с хирургическим (116,5 мм рт ст и 74,5 мм рт ст и 118 мм рт ст и 74 мм рт ст, соответственно), ни в группе с консервативным лечением не было (118 мм рт ст и 75 мм рт ст и 117 мм рт ст и 74 мм рт ст, соответственно).

После операции отмечалась тенденция к снижению частоты выявления ГЛЖ (40% и 28,6%, соответственно, р=0.11). Регресс имеющейся исходно ГЛЖ (снижение ИММЛЖ ≥ на 10 г/м2) отмечался в 64,3% случаев, в том числе у всех пациенток с нормальным АД.

Консервативная терапия не привела к значимому снижению частоты выявления ГЛЖ (41% и 35,5%, соответственно), более того у 35,3% пациенток отмечалось увеличение ИММЛЖ. Вероятно, это связано с отсутствием нормализации уровня ПТГ, так как была выявлена прямая взаимосвязь между уровнем ПТГ на фоне терапии бисфосфонатами и толщиной стенок (для МЖП - R=0.46, p=0.11, для ЗСЛЖ – R=0.42, р=0.12) и индексом массы миокарда левого желудочка (R=0.45, p=0.13).

После хирургического лечения отмечалось недостоверное улучшение диастолической функции левого желудочка (45,7% и 28,5%, соответственно, р=0.07), тогда как в группе с консервативной терапией частота ее выявления, наоборот, увеличилась (52,9% и 58,8%, соответственно, р>0.05). В целом, диастолическая функция улучшилась у 56,3% женщин, подвергшихся операции. Было выявлено значимое влияние уровня ионизированного кальция (r=0.36, p=0.06) и длительности ПГПТ (r=0.37, p<0.05) через 9 месяцев консервативной терапии на наличие диастолической дисфункции.

Ремиссия заболевания на фоне хирургического лечения сопровождалась достоверным улучшением АВ проводимости (рис.3).

Рис.3. Динамика нарушений проводимости на фоне хирургического (А) и консервативного (Б) лечения

Изменение АВ проводимости на фоне консервативной терапии зависело от наличия положительной или отрицательной динамики уровня общего и ионизированного кальция. Коэффициент регрессии при оценке взаимосвязи между уровнем общего кальция крови и наличием АВ-блокады I степени составил 0,53, p<0.05.

После операции было выявлено увеличение длительности QTс (0,4с (0,34; 0,42) и 0,43с (0,40; 0,45), соответственно, p<0.05) у 94% пациенток. По данным однофакторного регрессионного анализа для изменения длительности QTc на фоне терапии бисфосфонатами прогностически значимым был уровень ионизированного кальция крови (R=0.72).

Достоверные изменения среди нарушений ритма были отмечены после операции только для частоты выявления СВ тахикардии или эпизодов ускоренного СВ ритма (25% и 9,4%, соответственно), тогда как на фоне консервативного лечения наблюдалось увеличение частоты их выявления (5,9% и 17,5%, соответственно, p>0.05).

Выводы:

1. У женщин с ПГПТ наряду с костными и нефрологическими проявлениями наблюдается поражение сердечно-сосудистой системы. По сравнению с группой контроля у пациенток с ПГПТ относительный риск развития ГЛЖ выше в 1,73 раза, диастолической дисфункции левого желудочка в 2,68 раза, АВ-блокады I степени в 11 раз, суправентрикулярной тахикардии и суправентрикулярного ритма в 3,14 раз, нарушений реполяризации левого желудочка в 4,1 раза

2. Изменения сердечно-сосудистой системы у женщин с ПГПТ тесно взаимосвязаны с уровнем общего и ионизированного кальция и ПТГ крови. ПТГ оказывает значимое влияние на выраженность ГЛЖ (r=0.37, p<0.05) как у пациенток с артериальной гипертонией, так и без нее. Наличие диастолической дисфункции левого желудочка у женщин с ПГПТ в большей степени связано не с возрастом, повышенным АД или ГЛЖ, а с увеличением уровня ионизированного кальция крови (R (Са2+)=0.32, p<0.05). Уровень общего и ионизированного кальция достоверно влияют на длительность интервала PQ (R=0.53) и QTс (R=-0,72), то есть связаны с нарушениями АВ-проводимости и реполяризации левого желудочка.

3. У женщин с клинически выраженным ПГПТ достоверно чаще, чем у пациенток с малосимптомным ПГПТ развиваются гипертрофия (55,9% и 25%) и диастолическая дисфункция левого желудочка (58,8% и 20,5%), суправентрикулярная тахикардия и ускоренный суправентрикулярный ритм (30% и 7,5%), АВ блокада I степени (23,5% и 6,8%).

4. У женщин с малосимптомным ПГПТ отмечается большая частота развития АВ блокады I степени (6,8% и 0%), диастолической дисфункции левого желудочка (20,5% и 13,8%), а также более короткие интервалы QTc по сравнению с группой контроля.

5. Хирургическое лечение является методом выбора у пациенток с ПГПТ, поскольку ремиссия заболевания у них после операции сопряжена с достоверным обратным развитием нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы. Регресс ГЛЖ отмечен у 66,7% пациенток, улучшение диастолической функции - у 56,3%, увеличение длительности интервала QTс - у 94% и исчезновение АВ блокады I степени – у 57,1%.

6. Консервативное лечение ПГПТ, в отличие от хирургического, приводит к регрессу нарушений сердечно-сосудистой системы только в случае нормализации показателей фосфорно-кальциевого обмена и только в отношении АВ-блокады I степени и нарушений реполяризации. В связи с тем что на фоне лечения уровень паратгормона не изменяется, не происходит обратного развития гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка.

Практические рекомендации

1. Выявление у пациентов с малосимптомным ПГПТ нарушений со стороны сердечно-сосудистой системы и отрицательная их динамика при наблюдении в течение года, а также наличие гипертрофии и диастолической дисфункции левого желудочка у женщин с малосимптомным ПГПТ, в особенности не имеющих артериальной гипертонии, может служить дополнительным критерием в пользу хирургического лечения.

2. Назначение пациентам с ПГПТ лекарственных средств, замедляющих АВ проведение (бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция) или укорачивающим интервал QT (дигоксин) необходимо проводить под контролем ЭКГ и холтеровского мониторирования ЭКГ для предотвращения возникновения нарушений ритма и проводимости.

3. При обнаружении гипертрофии левого желудочка у женщин, не имеющих видимых причин для ее развития, или нарушений АВ проводимости в сочетании с укороченным интервалом QTс рекомендуется определить уровень паратгормона, общего и ионизированного кальция крови для исключения ПГПТ.

Список печатных работ, опубликованных по теме диссертации

1. , , Мельниченко и патология сердечно-сосудистой системы. // Остеопороз и остеопатии. – 2006. – № 2. - C. 33-42.

2. , , Сыркин дисфункция и гипертрофия миокарда левого желудочка у пациентов с первичным гиперпаратиреозом. // 7-й международная конференция «Здоровье и образование в 21 веке». Тезисы докладовC. 28.

3. , , Сыркин взаимосвязи между гипертрофией миокарда и уровнем паратгормона у пациентов с первичным гиперпаратиреозом. // Материалы 10-го юбилейного научно-образовательного форума «Кардиология 2008»С.18-19.

4. , , Сыркин проводимости и реполяризации миокарда при первичном гиперпаратиреозе. XV российский национальный конгресс «Человек и лекарство». // Сборник материалов конгресса. Тезисы докладов. Москва – 2008. – C.74-75.

5. , , Сыркин углеводного и жирового обмена при первичном гиперпаратиреозе. // Ожирение и метаболизм. – 2008. - №4. – С.18-25.

6. , , Сыркин сердечно-сосудистой системы у пациентов с клинически выраженным и малосимптомным первичным гиперпаратиреозом. // Проблемы эндокринологии. – 2009. - №3. – Т.59.– С. 24-29.

Список сокращений

АВ=атриовентрикулярный

АД=артериальное давление

АПФ=ангиотензинпревращающий фермент

АРА=антагонисты к рецепторам ангиотензина II

ГЛЖ=гипертрофия левого желудочка

ДИ=доверительный интервал

ЗС= толщина задней стенки левого желудочка

ИММЛЖ=индекс массы миокарда левого желудочка

ИМТ=индекс массы тела

ЛЖ=левый желудочек

МЖП= толщина межжелудочковой перегородки

ММЛЖ=масса миокарда левого желудочка

ОР=относительный риск

ПТГ=паратиреоидный гормон

ПГПТ=первичный гиперпаратиреоз

Са=кальций

Са2+=ионизированный кальций

СМАД=суточное мониторирование артериального давления

срСАД=среднее систолическое АД за сутки

ЭКГ=электрокардиография

DT=время замедления раннего диастолического наполнения левого желудочка

IVRT=время изоволюметрического расслабления левого желудочка

QTc=корригированный интервал QT