Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 10 )

7.  Снижение выработки секреторного иммуноглобулина А.

8.  Наличие первой группы крови (О (I)) и положительного резус - фактора, а также наличие «несекреторного статуса» ( т. е. отсутствие гемагглютининов А или В в слюне и других биологических выделениях). Снижение секреторного иммуноглобулина и врождённый тип группы крови отражают биохимические особенности вырабатываемой слизи.

Факторы естественной защиты слизистой оболочки:

1.  Слизисто-бикарбонатный барьер (секреция гидрокарбонатов, протекторные белки, нейтральные и кислые мукополисахариды).

2.  Достаточный уровень панкреатической секреции (секреции натрия гидрокарбоната).

3.  Нормальная клеточная пролиферация.

4.  Нормальная секреция иммуноглобулина А.

5.  Полноценный кровоток.

6.  Достаточное содержание простагландинов в слизистой (обеспечивают нормальный уровень кровотока и высокий уровень протекции).

Факторы агрессии:

1.  Ацидопептический фактор.

2.  Нарушения моторики: ускоренная эвакуация с избыточной ацидификацией бульбарнрго отдела; стаз содержимого в выходном отделе желудка; дуоденогастральный рефлюкс (с забросом в желудок компонентов желчи, в первую очередь – лизолецитина).

3.  Н. Pylori.

При безусловной равноценности причин и факторов для развития язвенного дефекта в желудке и ДПК, в случае язвы желудка (особенно медиогастральной и кардиальной локализации) большее значение имеет дефицит протекции, а ЯДПК – скорее результат избытка агрессивных факторов. Кроме того, большее значение наследственность имеет в случае ЯДПК.

Классификация ЯБ:

I. Общая характеристика болезни: 1) Язвенная болезнь желудка;
2) Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
3) Пептическая гастроеюнальная язва после резекции желудка.

II. Клинические формы: 1) Острая или впервые выявленная;
2) Хроническая.

III. Течение:
1) Латентное;
2) Лёгкое или редко рецидивирующее (реже 1 раза в год);
3) Средней тяжести или рецидивирующее (1 – 2 рецидива в год);
4) Тяжёлое (3 и более рецидива в течении года) или непрерывно рецидивирующее, развитие осложнений.

IV. Фаза: 1) Обострение (рецидив);
2) Затухающее обострение (неполная ремиссия);
3) Ремиссия.

V. Характеристика морфологического субстрата болезни: 1. Виды язвы:
а) острая язва;
б) хроническая язва.
2. Размеры язвы:
а) небольшая (менее 0,5 см);
б) средняя (0,5 – 1 см);
в) крупная (1,1 – 3 см);
г) гигантская (более 3 см).
3. Стадия развития язвы:
а) активная;
б) рубцующаяся;
в) стадия «красного рубца»;
г) стадия «белого» рубца;
д) длительно не рубцующаяся.
4. Локализация язвы:
а) желудок – А: 1) кардия, 2) субкардиальный отдел, 3) тело желудка, 4) антральный отдел, 5) пилорический канал;
Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна;

б) двенадцатиперстная кишка – А: 1) луковица, 2) постбульбарный отдел;
Б: 1) передняя стенка, 2) задняя стенка, 3) малая кривизна, 4) большая кривизна;

VI. Характеристика функций гастродуоденальной системы (указываются только выраженные нарушения секреторной, моторной и эвакуаторной функции)

VII. Осложнения:
1) кровотечение:
а) лёгкое;
б) средней степени;
в) тяжёлое;
г) крайне тяжёлое;
2) перфорация;
3) пенетрация;
4) стеноз:
а) компенсированный;
б) субкомпенсированный;
в) декомпенсированный; 5) малигнизация.

Клиника.

Есть ряд признаков болезни, при обнаружении которых можно мотивированно предполагать наличие у пациента ЯБ.

Это сезонность обострений: обострения в весеннее и осеннее время, хотя, есть данные, что в настоящее время сезонность обнаруживается только в трети случаев.

Другой важный признак – это ритмичный характер болевого синдрома, то есть временная связь его с приёмом пищи. Наиболее характерную ритмичность демонстрируют язвы выходного отдела желудка и луковицы ДПК: боли голодные и натощаковые, купирующиеся приёмом пищи и антацидов) поздние (через 1,5 – 3 часа после еды) и ночные. Язва кардиального отдела может вызывать боль через 15 -30 минут, а медиогастральные – 30 – 40 минут после приёма пищи.

Болевой синдром при неосложнённой язве носит спастический характер. Боли могут купироваться приёмом спазмалитиков, антацидов (в том числе и соды), после рвоты (спонтанной – часто на высоте боли, или вызванной искусственно), местного тепла (использование которого является недопустимым). Локализация болевого синдрома зависит от локализации процесса. Так, кардиальные и субкардиальные язвы могут давать загрудинные боли, медиогастральные язвы – эпигастральную локализацию, а язвы ДПК – боль в правой половине эпигастрия и правом подреберье.

Ритмика и локализация боли могут не соответствовать реальной локализации язвенного дефекта. Кроме того, в 8 – 10 процентах случаев болевой синдром может отсутствовать.

Другим проявлением заболевания может быть изжога, которая бывает как дополнительным симптомом, так и выступать в качестве «эквивалента боли», то есть заменять собою боль и иметь характерную для боли ритмичность возникновения.

Рвота при ЯБ может возникать на высоте боли, часто без предшествующей тошноты и, как правило, приносит облегчение. Пациент нередко специально вызывает рвоту для купирования болевого синдрома. Тошнота и снижение аппетита наблюдаются чаще при язвах желудка. Язва ДПК аппетит, как правило, не снижает и, даже, может стимулировать его.

Может наблюдаться цитофобия, боязнь приёма пищи из-за опасения возникновения болей.

У ряда пациентов на фоне обострения отмечается склонность к запорам, что можно объяснить рефлекторным механизмом (на фоне повышенной секреции), диетическими ограничениями, медикаментозной терапией (спазмалитики, антациды), ограничением физической нагрузки.

Общее состояние при неосложнённом течении заболевания, как правило, не страдает. Иногда может отмечаться вегетативная лабильность, потливость, склонность к ваготонии.

Неблагоприятные формы течения:

1) Множественные (несколько язв в одном отделе гастродуоденальной системы) и сочетанные

(в разных отделах) язвы. Чаще язва желудка (антральный отдел) присоединяется к существующей язве ДПК. Подобные комбинации отличаются более частым рецидивированием, более длительным болевым синдромом, и более частыми осложнениями (в частности, стенозирование).

2) Мигрирующие язвы (чаще возникают язвы пилорического отдела желудка после рубцевания ЯДПК).

3) Длительно не рубцующиеся: для ЯДПК – более 4-х недель, для ЯЖ – более 6 недель. Подобное течение часто на фоне сопутствующей патологии (сердечно-сосудистой, эндокринной).

4) Каллёзные: склерозированные, с частыми кровотечениями, сильным болевым синдромом.

5) Часто и непрерывно рецидивирующие.

6) Внелуковичные: чаще это постбульбарные – с возможной локализацией боли в правом подреберье (часто имитирующие заболевания ЖВП). При локализации язвы в области фатерова соска возможно развитие желтухи. Высока вероятность осложнений: перфорации, кровотечения, стеноза.

7) Гигантские (см. таблицу 2.)

Таблица 2. Классификация язвенных поражений по размерам.

	Язва желудка	Язва 12-перстной кишки
Большие	2 – 3 сантиметра	1 – 2 сантиметра
Гигантские	более 3-х сантиметров	более 2-х сантиметров

Гигантские язвы отличает более тяжёлое течение и больший риск осложнений.

Осложнения: (встречается в 15 – 20% случаев).

1.  Перивисцерит: переход воспаления на серозную оболочку (перигастрит, перидуоденит). Изменяется характер болевого синдрома: нарушается ритмичность, боли могут стать постоянными, возникать при тряской езде, ходьбе. Может измениться общее состояние (повышение температуры, воспалительная реакция крови). Отмечаются локальные симптомы раздражения брюшины: напряжение мышц (локально), положительный симптом Менделя.

2.  Кровотечения: при язве желудка в 4,4% случаев, язве 12-перстной кишки в 8,8%. Малое выделение крови из язвенного дефекта возникает почти всегда.

3.  Пенетрация: с распространением процесса в другие органы и анатомические образования: чаще всего – в поджелудочную железу, возможно – в малый сальник, диафрагму, брыжейку тонкой кишки, поперечную ободочную кишку.

4.  Перфорация: с развитием разлитого или ограниченного перитонита. У мужчин перфорация встречается в 10 – 20 раз чаще.

5.  Стеноз: чаще развивается в привратнике, пилорическом канале, постбульбарном отделе.

6.  Малигнизация: часто озлокачествляются язвы большой кривизне желудка, а луковице 12-перстной кишки практически не малигнизируют. Каждую язву опасных локализаций нужно считать потенциально злокачественной, и благополучное заживление язвы с образованием полноценного рубца не является абсолютной гарантией отсутствия данного процесса.

Течение:

1  Латентное

2  Лёгкое: обострения не чаще 1 раза в году болевой синдром при обострении не более 1 – 2 недель обострения легко купируются амбулаторно или стационарно.

3  Среднетяжёлое: обострения до 2-х раз в год, болевой синдром выраженный, затяжной, с выраженной диспепсией (изжога, рвота), возможно развитие висцеритов. Без других осложнений. Лечение, в конечном итоге, эффективно.

4  Тяжёлое: частое или непрерывное рецидивирование, без стойких ремиссий, значительный и длительный болевой синдром, потеря веса, высокая вероятность осложнений, ремиссии можно добиться с помощью комплексной терапии, но она не стойкая.

Диагностика

Диагностика основана на оценке анамнеза и общеклинических данных, инструментальном обнаружении язвенных дефектов, оценке наличия Н. Pylori и мониторинге возможных осложнений.

·  ФГДС: наиболее информативный метод, позволяющий визуально оценить характер патологии и взять морфологический материал. Способ визуального контроля динамики заживления. При язве диаметром менее 0,5 см первый контроль проводить через две недели лечения, при диаметре 0,5 – 1 см через четыре недели, а более 1 см – через шесть недель.