Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 3 )

3. Признаками, отличающими острый пиелонефрит от острого гломерулонефрита являются:
а) симметричное поражение почек; б) сильный болевой синдром; в) преимущественное поражение клубочкового аппарата; г) асимметричное поражение почек; д) преимущественное
поражение тубулярного аппарата.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, г, д
2) а
3) а, д
4) в, г
5) а, б

4. Признаками хронической почечной недостаточности являются: а) повышение уровня глюкозы
крови; б) повышение уровня креатинина в крови; в) повышении холестерина крови; г) повышение калия крови; д) повышение содержания «средних молекул» в крови.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б
2) а, б, в
3) а, в
4) б, в, г
5) б, г, д

5. Проба Зимницкого позволяет оценить: а) наличие бактериурии; б) уровень протеинурии
в) суточное количество мочи; г) снижение концентрационной функции почек д) выраженность бактериурии.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а
2) а, б
3) а, б, в
4) в, г
5) в, г, д

6. Проба Нечипоренко позволяет оценить:
1) степень бактериурии
2) суточную протеинурию
3) суточную лейкоцитурию
4) количество лейкоцитов в одном миллилитре мочи
5) наличие глюкозы в крови

7. Признаками тубулярной недостаточности являются: а) почечная глюкозурия; б) снижение удельного веса мочи; в) повышение креатинина крови; г) канальцевый ацидоз; д) увеличение потери натрия с мочой.
Выберите правильное сочетание ответов:
1) а, б
2) а, в
3) а, б, в
4) б, г, д
5) а, б, г, д

8. Какие признаки позволяют отличить хронический пиелонефрит от острого?:
а) развитие стойкой полиурии; б) выраженный болевой синдром;
в) развитие хронической почечной недостаточности; г) формирование синдрома тубулярной недостаточности; д) наличие гематурии.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, г, д
2) а, в, г, д
3) а, в, г
4) б, в
5) в, г, д

9. Основными проявлениями мочевого синдрома при пиелонефрите являются:
а) глюкозурия; б) цилиндрурия; в) лейкоцитурия; г) бактериурия д) кристаллурия.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б
2) а, в
3) в, г
4) а, в, д
5) все ответы правильные

10. Механизмы развития пиелонефрита на фоне беременности: а) сдавление увеличенной маткой; б) повышение тонуса мочевыводящих путей; в) снижение тонуса мочевыводящих путей; г) снижение почечной перфузии; д) повышение уровня стероидных гормонов в крови.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в
2) а, в, д
3) в, г, д
4) б, в, г
5) б, в, г, д

11. Причины макрогематурии при пиелонефрите:
а) конкременты; б) паранефрит; в) карбункул почки; г) папиллярный некроз; д) синдром тубулярной недостаточности.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, г
2) а, г
3) а, в, д
4) б, в, г
5) в, г, д

12. Основными этиологическими факторами пиелонефрита являются:
а) кишечная палочка; б) протей; в) энтерококк; г) пневмококк; д) моракселла
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б
2) а, в
3) а, б, в
4) а, в, г
5) в, г, д

13. Основными осложнениями острого пиелонефрита могут являться:
а) почечное кровотечение; б) инфекционно-токсический шок; в) паранефрит; г) выраженная протеинурия; д) перитонит
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а; в
2) б; в
3) б; в; г
4) б; в; г; д
5) а; г; д

14. Основными осложнениями хронического пиелонефрита являются:
а) нефротический синдром; б) синдром тубулярной недостаточности; в) артериальная гипертензия; г) абсцесс почки; д) хроническая почечная недостаточность
1) а; б
2) а; г
3) б; в; г
4) в; г; д
5) б; в; д

Ответы на вопросы по теме «Пиелонефрит»:
1 – 4 8 – 3
2 – 5 9 – 3
3 – 1 10 – 2
4 – 5 11 – 2
5 – 4 12 – 3
6 – 4 13 – 2
7 – 5 14 – 5

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

1.  Современные принципы первичной и вторичной профилактики пиелонефрита.

2.  Современные принципы антибактериальной терапии пиелонефритов.

3.  Патогенез хронического пиелонефрита.

Рекомендуемая литература:

1.  «Внутренние болезни», учебник, , изд. №4, М., «Медицина», 1999 год., стр. 395 – 401.

2.  «Внутренняя медицина», (руководство для врачей), , «Левина, С-П», РЕНКОР, 1999 год. Стр. 478 – 487.

3.  «Нефрология», (руководство), , С. Пб., 2000 год. Стр.244 – 290.

4.  «Стандарты диагностики и лечения внутренних заболеваний», издание № 2, , «Элби – СПб», С. Петербург, 2007 год. Стр.551 – 557.

Тема № 20. Гломерулонефриты

Студент должен знать:

1.  Определение гломерулонефрита (ГН) как иммунообусловленной гломерулопатии (с преимущественным поражением клубочкового аппарата и с последующим вовлечением других структур нефрона).

2.  Этиологию ГН: экзогенные факторы (инфекционные, биологические, медикаментозные, токсические), эндогенные (на фоне системной патологии, онкопалогии и т. д.).

3.  Особенности патогенеза острого и хронического гломерулонефритов.

4.  Основные клинические синдромы при ГН: остронефритический, мочевой, нефротический, гипертензионный.

5.  Классификации ГН: морфологическая (мезангиопролиферативный, мембранозный, мембранознопролиферативный, экстракапиллярный и др.); клиническая, по течению.

6.  Методы диагностики для подтверждения диагноза: анализ мочи общий, проба Реберга, креатинин, оценка СКФ, УЗИ, биопсия.

7.  Основные принципы лечения ОГН и ХГН: терапия этиотропная, противовоспалительная (показания к иммунодепрессантам), симптоматическая (гипотензивная терапия, диуретики), терапия, направленная на замедление прогрессирования ХПН.

Студент должен уметь:

1.  Собирать анамнез заболевания, анализировать жалобы и данные физикального обследования: выявить этиологические факторы, оценить наличие отеков, признаков почечной недостаточности.

2.  По клиническим и физикальным данным предположить клиническую форму заболевания, сформулировать предварительный диагноз.

3.  Составить план обследования (лабораторного, инструментального) для подтверждения и уточнения диагноза, оценки функционального состояния почек.

4.  Трактовать данные биохимического обследования (креатинин, мочевина, электролиты), анализа мочи, данных инструментального обследования; формулировать клинический диагноз.

5.  Назначить лечение при различных вариантах ГН (этиотропную, патогенетическую, симптоматическую терапию).

Определение. Гломерулонефрит – иммуно - воспалительное заболевание почек, развивающееся у наследственно предрасположенных людей и протекающее с преимущественным поражением клубочкового аппарата и возможным распространением процесса на другие структуры почек (в том числе и на тубулоинтерстициальный аппарат) и постепенным снижением функциональных возможностей почек с формированием, в конечном итоге, острой или, чаще, хронической почечной недостаточности.

Необходимо указать на относительность жёсткой привязки данного заболевания (как и других почечных патологий) к определённой локализации процесса, так как, практически любая патология почек может привести, в конце концов, к поражению всего нефрона.

Этиология.

Первичные гломерулонефриты (в основном – экзогенные факторы):

·  Инфекции:

o  Гемолитический стрептококк (острый и хронический тонзиллит; возможность эпидемических вспышек гломерулонефритов).

o  Другие бактериальные агенты: пневмококк, стафилококк, менингококк и микобактерия туберкулёза и др.

o  Вирусные агенты: вирусы гепатита В и С, герпетическая инфекция, энтеровирусы и др.

o  ВИЧ инфекция: действие, как самих вирусов, так и действие противовирусных препаратов.

·  Иммунотерапия: введение сывороток, вакцин.

·  Медикаменты (в основном – по гаптеновому механизму: НСПВП, антибиотики и др.).

·  Укусы насекомых.

Вторичные гломерулонефриты (на фоне других заболеваний):

·  Системные заболевания:

o  Системная красная волчанка

o  Системная склеродермия.

o  С-м Гудпасчера.

o  С-м Дресслера.

·  Васкулиты:

o  Узелковый полиартериит.

o  С-м Шенлейн – Геноха.

o  Гранулематоз Вегенера.

·  Сепсис.

·  Паранеопластический синдром.

·  Подагра.

Патогенез.

В основе заболевания лежат механизмы иммунные, гемодинамические, метаболические. Главные иммунные механизмы: антительный и иммунокомплексный, в результате которых развивается воспалительное поражение таких структур клубочка, как базальные мембраны, мезангиум, эндотелий, подоциты. Другим важным механизмом, участвующим в поддержании иммунного воспаления является гиперкоагуляция. Существуют неиммунные механизмы повреждения клубочков и канальцев и прогрессирования процесса:

·  Прогрессирующая убыль действующих нефронов с гиперфильтрацией и повреждением оставшихся.

·  Протеинурическое повреждение канальцевого аппарата.

·  Артериальная гипертензия.

·  Нарушение липидного обмена.

Классификации:

1). По патогенетическому признаку

Иммунокомплексные:

Первичные:

§  Мезангиально (эндотелиально) – пролиферативные ГН

o  Острый ГН

o  Ig A – нефропатия (болезнь Берже)

o  Ig G и Ig M - нефропатии.

§  Мембранозные

§  Мембранозно-пролиферативные

Вторичные:

§  ГН при ревматизме, системной красной волчанке, системных
васкулитах.

С антительным механизмом:

§  Экстракапиллярный (быстропрогрессирующий)

§  Синдром Гудпасчера (пульмо-ренальный синдром)

2). Клиническая классификация (, 1957г. в модификации , 1992Г.)

§  Острый

§  Подострый

§  Хронический:

o  Латентный (с изолированным мочевым синдромом)

o  Гематурический

o  Нефротический

o  Гипертонический