Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 11 )

·  Рентгенологическое исследование: может служить важным дополнительным методом исследования. Может быть применено в случае отказа пациента от ФГДС, невозможности проведения данного исследования по тяжести состояния. Кроме того, это исследование имеет, в ряде случаев, свои преимущества: при подозрении на эндофитный процесс (онкология), при оценке моторной функции желудка и 12-перстной кишки, в случае подозрения на наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы.

·  Исследования желудочной секреции (с оценкой продукции соляной кислоты) проводится только в случае, когда предполагается значительное повышение уровня секреции (например, при синдроме Золингера – Эллиссона)

·  рН-метрия: оценка кислотности желудочного сока.

·  Руlori:

1.Бактериология: посев биоптата.

2.Морфологическая идентификация: гистологический (с окраской по Гимзе), цитологический: с окраской мазков – отпечатков.

3.Уреазные тесты: тест на определение уреазной активности в биоптате, дыхательный тест: определение СО2 меченого радиоактивным углеродом после приёма раствора мочевины

4.Иммуноферментный тест на определение антител.

5.Цепная полимеразная реакция.

·  Общеклиническое обследование:

клинический анализ крови: признаки кровотечения, других
возможных осложнений.

реакции на определение скрытой крови в кале

·  Дополнительные исследования: УЗИ органов брюшной полости и биохимические исследования крови – для исключения различных органных осложнений.

Примерная формулировка диагноза:

1.Язвенная болезнь с локализацией в желудке. Впервые выявленная, крупная (2 см) язва малой кривизны тела желудка, осложнённая кровотечением с кровопотерей лёгкой степени.

2.Язвенная болезнь с локализацией в двенадцатиперстной кишке. Рецидивирующее течение, небольшая (0,3 см) язва передней стенки двенадцатиперстной кишки.

3.Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки. Хроническая форма, часто рецидивирующее течение, фаза ремиссии, постбульбарный субкомпенсированный стеноз.

Вопросы по теме:

1.Наличие триады симптомов – стойкое повышение желудочной секреции, извъязления ЖКТ, диарея – указывают на:
1) синдром Золлингера – Элиссона;
2) язвенную болезнь с локализацией в желудке;
3) язвенный колит;
4) язвенную болезнь с локализацией в постбульбарном отделе;

2. Что может подтвердить пенетрацию язвы по клинической картине?

Верно всё, кроме одного:
1) усиление болевого синдрома;
2) изменение характерного ритма боли;
3) уменьшение ответной реакции на приём антацидов;
4) мелена;
5) появление ночных болей.

3. Гастрин секретируется:
1) антральным отделом желудка;
2) фундальным отделом желудка;
3) слизистой оболочкой двенадцатиперстной кишки;
4) поджелудочной железой;
5) слизистой оболочкой тощей кишки.

4. Желудочную секрецию стимулирует:
1) гастрин;
2) секретин;
3) холецистокинин;
4) соматостатин;
5) серотонин.

5. Желудочную секрецию тормозит и используется в качестве препарата гормон:
1) соматостатин;
2) холецистокинин;
3) панкреозимин;
4) секретин;
5) гидрокортизон.

6. Ведущим фактором в возникновении язвенной болезни двенадцатиперстной кишки не является:
1) гиперсекреция соляной кислоты;
2) дуоденит;
3) заболевания желчного пузыря;
4) хеликобактериоз;
5) курение.

7. Язва кардиального отдела желудка часто сочетается с:
1) заболеваниями печени;
2) заболеваниями желчного пузыря;
3) грыжей пищеводного отверстия диафрагмы;
4) хеликобактериозом;
5) дуоденостазом.

8. Признаками постбульбарной локализации язвы могут являться:
а) стойкая диарея; б) боли в правом подреберье; в) появление желтухи; г) повторная рвота; д) появление симптомов раздражения брюшины
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в
2) в, г, д
3) б, в
4) а, б, д
5) г, д.
9. Признаком перфорации язвы является:
1) ригидность передней брюшной стенки;
2) изжога;
3) рвота;
4) гиперперистальтика;
5) лихорадка.

10. Достоверным клиническим признаком стеноза привратника являются:
1) урчание в животе;
2) рвота желчью;
3) рвота съеденной накануне пищей;
4) вздутие живота;
5) диарея.

11. Какие симптомы не является характерным для гастродуоденального кровотечения:
а) слабость; б) усиление болевого синдрома; в) появление чёрного стула; г) головокружение; д) признаки раздражения брюшины.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в
2) б, д
3) б, в, д
4) в, г, д
5) а, д

12. Для перивисцерита характерно появление: а) воспалительной реакции крови; б) положительного симптома Менделя; в) локального напряжения брюшной стенки; г) изменения ритма болей;
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б
2) б, в
3) а, г, д
4) все вышеуказанные признаки
5) г, д

Ответы на вопросы по теме «Язвенная болезнь»:

1 – 1 7 – 3
2 – 4 8 – 3
3 – 1 9 – 1
4 – 1 10 – 3
5 – 1 11 – 2
6 – 3 12 – 4

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

1.  Симптоматические язвы гастро-дуоденальной зоны.

2.  Осложнения язвенной болезни (прободение, пенетрация, кровотечение, малигнизация).

3.  Редкие варианты язвенной болезни (язва пилорического канала, постбульбарные язвы, гигантские язвы, множественные язвы.)

4.  Патофизиология и патогенез язвообразования.

Рекомендуемая литература

1.  «Внутренние болезни»; учебник; т. № 1, 2; , ; М., ГЭОТАР «Медицина», 2001 год. Том № 1, 2.

2.  «Клиническая гастроэнтерология», , Медицинское информационное агентство, Москва, 2001 год. Стр. 158 – 201.

3.  «Клиническая гастроэнтерология», ( руководство для врачей) , М. И.А., Москва, 2004 год. Стр. 70 – 148.

4.  «Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение», (руководство для врачей), п. р. , , «Миклош», Москва, 2007 год. Стр. 70 – 104.

5.  «Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней», издание № 2, , «Элби-СПб», С-т Петербург, 2007 стр. 317 – 321.

Тема № 23. Язвенная болезнь: терапия.

Студент должен знать:

1.  Особенности патогенеза язвенной болезни (ЯБ), лежащие в основе принципов диетической и медикаментозной терапии (роль факторов агрессии: кислотно-пептический фактор; нарушение моторики, дуодено-гастральный рефлюкс; Н. Pylori); факторы защиты: слизисто-бикарбонатный барьер; регенерация слизистой оболочки; уровень кровотока; простагландины слизистой оболочки.

2.  Основы диетической терапии. Главные принципы терапии: химическое, термическое, механическое щажение для создания условий для рубцевания.

3.  Препараты, уменьшающие действие агрессивных факторов: антисекреторная терапия (Н-2 гистаминоблокаторы, блокаторы протонной помпы, селективные М-холинолитики); антацидные препараты.

4.  Препараты усиливающие защитный потенциал («гастропротекторы»): пленкообразующие (препараты коллоидного висмута), препараты усиливающие естественные факторы защиты (простагландины)

5.  Препараты для симптоматического лечения (спазмолитики, прокинетики).

6.  Роль инфекционного фактора (Н. Рylori); антибактериальная эрадикационная терапия – как один из главных компонентов лечения ЯБ; основные антибактериальные препараты (амоксициллин, кларитромицин, метронидазол, тетрациклин, нитрофураны).

Студент должен уметь:

1.  Дать диетические рекомендации по лечению ЯБ (с соблюдением принципов химического, механического, термического щажения).

2.  Сделать вывод о возможном преобладании у данного больного механизмов агрессии или нарушения факторов защиты – для решения вопроса о конкретных принципах лечения.

3.  Подобрать терапию с учетом конкретной клинической ситуации и с использованием всего арсенала современных медикаментозных средств.

4.  Назначить антибактериальную эрадикационную терапию при наличии данных о наличии у больного Н. Рylori.

Этиопатогенетические основы терапии: в основе развития ЯБ и формирования язвенных дефектов лежит возникновение дисбаланса между факторами агрессии (ацидопептический компонент, наличие Н. Pylori, нарушения моторики) и факторами защиты (регенерация слизистой, слизисто – бикарбонатный барьер, нормальный кровоток и др.), развившееся на фоне врождённых (генетических) особенностей организма (количество секреторных элементов, особенности секреторной реактивности на приём пищи, биохимический состав компонентов слизи, особенности функционирования сложных систем регуляции данного баланса и др.).

Подобный дисбаланс может формироваться под действием различных причин, являющихся агрессивными факторами (H. Pylori) или способных их стимулировать, или ослаблять естественную протекцию.

Одной из главных причин ЯБ является H. Pylori и, поэтому, эрадикационная терапия занимает важное место в лечении патологии.

Другим важнейшим аспектом является снижение активности агрессивных факторов (большой выбор антисекраторных средств, антациды) или «цитопротекция», то есть – назначение препаратов, создающих защитную плёнку (коллоидный висмут) или стимулирующих усиление естественной защиты (простагландины, соматостатин).

Уменьшить агрессию призвана и диетическая терапия, так как диета отвечает принципам механического, термического и химического щажения (создаёт необходимый функциональный покой).

Режим и диета: играют важнейшую роль, так как одно их использование способно создать условия для рубцевания.

Вопрос о необходимости госпитализации нужно решать индивидуально. При неосложнённой язве, без выраженных болевого синдрома и диспепсии, при наличии хороших домашних условий возможно амбулаторное лечение. В иных обстоятельствах, а также при наличии в анамнезе осложнённого течения ЯБ, необходима госпитализация. В первые дни, особенно в случае выраженного болевого синдрома и диспептических проявлений желателен постельный режим, что может способствовать снижению уровня секреции и уменьшению моторных нарушений.