Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 8 )

Основными жалобами могут быть: болевой синдром – с локализацией в эпигастрии, что является проявлением нарушением моторных функций желудка. Время возникновения болей от момента приёма пищи зависит от локализации процесса.

Другим моторным феноменом при гастрите может быть наличие недостаточности кардиального жома и развитие гастродуоденального рефлюкса.

Желудочная диспепсия: характер её зависит от уровня секреции. Так, при повышенной секреции – картина ацидизма с кислой отрыжкой, изжогой на фоне нормального или повышенного аппетита, а при пониженной секреции – снижение аппетита, тяжесть в эпигастрии, отрыжка (иногда тухлая), тошнота, реже – рвота. Возможно наличие неприятного ощущения во рту (кислый, горький вкус, ощущение металлического вкуса).

Синдром кишечной диспепсии: нарушение стула, особенно при пониженной секреции; урчание в животе, метеоризм, непереносимость продуктов (в частности молочных), нарушение стула, кишечный дисбактериоз. Демпингоподобный синдром (чаще при дистальной локализации процесса). Часто наблюдаются симптомы поражения других органов и систем (тонкой кишки, поджелудочной железы, печени, билиарной системы). Общее состояние страдает мало, но возможны проявления, связанные с анемией, астеноневротическим синдромом.

Физикальные методы, как правило, малоинформативны.

Клиника в зависимости от формы.

Хронический гастрит А – аутоиммунный, с постепенно развивающейся атрофией слизистой оболочки с секреторной недостаточностью (до ахилии). Часто сочетается с другими аутоиммунными процессами (аутоиммунный тиреоидит). Отмечаются снижение аппетита, тошнота, отрыжка, чувство тяжести в эпигастрии. Возможна диарея, развитие анемии.

Хронический гастрит В – ассоциированный с H. Pylori, часто сочетается с болевым синдромом, повышенным уровнем секреции, ацидизмом. Топографически – чаще начинается с дистальной локализации. Может предшествовать развитию язвенной болезни. Терапия требует подключения антибактериальных препаратов.

Хронический гастрит С – «химический гастрит», вызванный употреблением медикаментозных препаратов или хроническим рефлюксом дуоденального содержимого в желудок. Локализуется в выходном отделе желудка.

Особые формы:

- Эрозивный (геморрагический) – чаще на фоне повышенной секреции, в антральном отделе желудка. Присутствует геморрагический компонент с анемизацией. Клинически может проявляться болевым синдромом в эпигастрии: боли поздние, натощаковые, ночные.

- Гигантский гипертрофический (б-нь Менетрие): морфологически – высокие набухшие складки, которые могут ущемляться в пилорическом канале. Характерно развитие экссудативной энтеропатии с потерей протеинов. Предрак.

- Ригидный: поражается выходной отдел с сужением канала. Стенки желудка на этом участке плотные, ригидные (поражаются все слои органа). Секреторная недостаточность. Язвенно-подобный болевой синдром.

- Полипозный хронический гастрит. Чаще на фоне длительного воспалительного процесса. Секреция чаще снижена. Клинически может быть бессимптомным, характерны кровотечения.

- Эозинофильный – сопровождается болевым синдромом, тошнотой, рвотой, поносами, эозинофилией крови.

Предопухолевые состояния:

- Гастрит типа А

- Кишечная метаплазия слизистой желудка

- Атрофически-гиперпластические формы

- Хронический гастрит при анемии Аддисона – Бирмера

- Болезнь Менетрие

- Полипозный гастрит.

Диагностика.

üФГДС (с биопсией): наиболее доказательный метод диагностики хронического гастрита. Позволяет поставить диагноз и оценить процесс с точки зрения морфологии и локализации. Кроме того, биопсия является одним из методов оценки инфицированности слизистой

üРентгенологическое исследование – может служить, в ряде случаев, альтернативой предыдущего метода и демонстрирует косвенные признаки поражение желудка и уровня секреции

üВыявление H. Pylori – инфицированности: гистологически («золотой стандарт»), цитологически, с использованием уреазных тестов (биопсийный, дыхательный и др.).

üИсследование желудочной секреции: реже – зондирование желудочного содержимого, чаще – рН метрия. Позволяет оценить уровень секреции

üОценка степени атрофии без эндоскопии: оценка уровня в крови Гастрина-17, который снижается при атрофии антрального отдела и нарастает при изолированной атрофии тела желудка. При атрофии данного отдела отмечается, так же, снижение в крови уровня Пепсиногена I.

üОбщие анализы: клинический анализ крови (анемия), биохимия крови (белковые фракции, билирубин, трансаминазы, железо и электролиты сыворотки), анализ кала (копрограмма, скрытая кровь).

üУльтразвуковое исследование органов брюшной полости (выявление возможной сочетанной патологии)

Лечение: зависит от конкретной формы заболевания, уровня секреции и фазы процесса. Лечение, как правило, амбулаторное. Госпитализация может быть показана при наличии осложнений и при необходимости проведения дифференциальной диагностики (прежде всего с раком желудка).

1. Диетотерапия: в состоянии обострения – независимо от уровня секреции – 1а стол на 3 -5 дней, затем стол 1б на 5 – 7 дней, затем стол 1. При сохранённой и повышенной секреции – сохранить стол 1 (механическое и химическое щажение). При снижении секреции – 2 стол (механическое щажение и химическая стимуляция). Через 2 -3 месяца, в случае стойкой ремиссии переход на стол №15.

2. Антисекреторная терапия: необходима в случае повышенного уровня секреции.

- Ингибиторы протонной помпы:

Омепразол (Омез, Лосек)
Рабепразол (Париет)
Эзомепразол (Нексиум)

- Блокаторы Н2 – гистаминовых рецепторов:

Ранитидин

Фамотидин.

- М – Холинолитики:

Гастроцепин (Пирензепин)

3. Антацидные препараты: осуществляют нейтрализацию соляной кислоты, обладают обволакивающим действием, цитопротективным эффектом. В комплексе эти эффекты обеспечивают и обезболивание. Используются при повышенной желудочной секреции.

Алмагель, Фосфалюгель, Маалокс и др.

4. Гастропротекторы:

Де-нол (обладает и эрадикационным действием)

Сукральфат
5. Препараты, действующие на моторику:

- Спазмалитики: Дротаверин (Но-шпа), Платифиллин, Метацин и др.

- Прокинетики: используются при гипомоторной дискинезии, дуоденогастральных и гастроэзофагеальных рефлюксах:

Метоклопрамид (Церукал)

Эглонил (Сульпирид).

6. Антихеликобактерная терапия: необходима при выявлении инфицированности, в случае гастритов с выраженными макроскопическими и макроскопическими изменениями, и может быть предложена в случаях гастритов с минимальными морфологическими изменениями и симптомами функциональной желудочной диспепсии. Эрадикация снижает риск развития атрофии, метаплазии, злокачественного роста. Основные эрадикационные препараты:

Кларитромицин

Амоксициллин

Тетрациклин

Метронидазол
Тинидазол

Препараты принимаются во время еды или сразу после неё. Антихеликобактерная активность антибиотиков усиливается антисекреторными препаратами. Варианты комплексной эрадикационной терапии:

тройные комбинации:

- Де-нол + Тетрациклин + Метронидазол

- Омепразол (или Н2- гистаминоблокаторы)+ Кларитромицин (или Амоксициллин, или Тетрациклин) + Метронидазол.

- Омепразол (или Н2 – гистаминоблокаторы)+ Кларитромицин + Тинидазол.
4-х компонентные комбинации:

- Омепразол + Де-нол + Кларитромицин (или Амоксициллин или Тетрациклин) + Метронидазол.

- Омепразол + Де-нол + Кларитромицин + Амоксициллин

- Ранитидин (или Фамотидин) + Де-нол + Амоксициллин (или Кларитромицин или Тетрациклин) + Метронидазол.

7. Препараты, применяемые при низких показателях секреции (особенно – при нулевой секреции):

Натуральный желудочный сок, Ацидин – пепсин. Возможно использование ферментных препаратов, содержащих желудочные ферменты (Панзинорм), горечей, стимулирующих аппетит, препаратов метаболического действия (метацил, пентоксил, нерабол, витамины).

Профилактика: предотвращение развития хронического гастрита, максимально раннее выявление хеликобактериоза и проведение эрадикации. Контроль за лицами, имеющими факторы риска (в частности длительный приём НПВП). Учитывая повышенный риск развития рака у лиц с хроническим гастритом и полипами слизистой, требуется регулярное эндоскопическое наблюдение.

1. Антральный поверхностный гастрит, диффузный поверхностный гастрит в возрасте до 40 лет – эндоскопическое исследование с биопсией и определением НР 1 раз в 3 года; после 40 лет – 1 раз в 2 года. При обнаружении НР, а так же, при длительном применении аспирина, НПВП, у больных с культей желудка – ежегодное исследование.

2. При очаговой атрофии, метаплазии в возрасте до 40 лет – 1 раз в два года; после 40 лет – ежегодно.

3. Все остальные виды хронического гастрита, полипы желудка необходимо наблюдать 1 раз в год.

Контрольные вопросы по теме «ГЭРБ. Хронический гастрит»:

1. Причинами, вызывающими развитие ГЭРБ могут являться:
а) переедание, особенно перед сном; б) злоупотребление острой пищей; в) склонность к запорам; г) дуоденостаз; д) курение.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, г, д
2) а, б, в
3) б, в, д
4) а, б, в, д
5) все ответы правильные

2. Препаратами, способными вызывать ГЭРБ являются: а) нитропрепараты; б) антагонисты кальция; в) спазмолитики; г) слабительные; д) антацидные препараты.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в
2) а, б, в, г
3) б, в, г, д
4) а, в, г
5) г, д

3. При рефлюкс-эзофагите применяют:
а) нитроглицерин; б) мотилиум; в) фамотидин; г) но-шпа; д) омепразол.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в
2) а, в, д
3) б, в, г, д
4) б, в, д
5) в, г, д

4. Основными клиническими проявлениями ГЭРБ являются:
а) боли в эпигастрии; б) снижение аппетита; в) изжога; г) боли при глотании; д) отрыжка кислым содержимым.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в
2) а, в, г, д
3) в, г, д
4) а, г, д
5) а, б, д
5. Какие атипические жалобы могут встречаться при ГЭРБ:
1) боли за грудиной;
2) ночной кашель;
3) приступы бронхоспазма;
4) нарушения сердечного ритма;
5) все вышеуказанные проявления.