Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 6 )

1.  Современные принципы терапии ХГН.

2.  Особенности патогенеза ХГН.

3.  Лечение ОГН.

4.  Принципы классификации ХГН.

Рекомендуемая литература:

5.«Внутренние болезни», учебник, , изд. №4, М., «Медицина», 1999 год., стр. 369 – 387.

6.«Внутренняя медицина», (руководство для врачей), , «Левина, С-П», РЕНКОР, 1999 год. Стр. 447 – 475.

7.«Нефрология», (руководство), , С. Пб., 2000 год. Стр.35 -186.

8.«Стандарты диагностики и лечения внутренних заболеваний», издание № 2, , «Элби – СПб», С. Петербург, 2007 год. Стр.518 – 540.

Тема № 21. Болезни пищевода (гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь). Хронический гастрит.

Студент должен знать:

1.  Определение гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) (клинический и морфологический аспекты определения).

2.  Этиопатогенез и факторы риска ГЭРБ: врожденные особенности строения сфинктера, повышение давления в брюшной полости (ожирение, беременность, асцит и др.), снижение тонуса сфинктера (прием препаратов: спазмалитиков, антагонистов кальция, нитратов, метилксантинов и др.), диетические предпочтения и привычки.

3.  Клиническую картину ГЭРБ: типичные проявления (изжога, боли при глотании и др.), клинические маски (кардиальная, ЛОР-патология, стоматологическая, пульмонологическая). Осложнения (эрозивный эзофагит, язва пищевода, язвенное кровотечение, «пищевод Баррета», метаплазия слизистой оболочки)

4.  Основные диагностические исследования: ФГДС, рентгенологическое, рН-метрия (в том числе – в режиме суточного наблюдения), морфологическое исследование. Клинико-инструментальныее критерии диагноза.

5.  Этиопатогенез хронического гастрита: экзогенные и эндогенные факторы (в том числе, роль диетических ф-ров, Н. Рylori – инфицирования).

6.  Клиническую картину, в зависимости от вида морфологических и функциональных нарушений (уровень секреции, моторные нарушения).

7.  Принципы классификации хронического гастрита (морфологические, по локализации и распространенности, по уровню секреции; гастрит типов А, В, С; «особые формы» гастритов).

8.  Вопросы диагностики: ФГДС, рентгенография, морфологические исследования, исследования, направленные на выявление Н. Рylori.

9.  Принципы лечения ГЭРБ: диетотерапия, медикаментозная терапии (блокаторы протонной помпы, Н-2 гистаминоблокаторы, антациды, прокинетики).

10.  Принципы лечения хронического гастрита в зависимости от клинической формы, уровня секреции, характера моторных нарушений.

Студент должен уметь:

1.  Диагностировать ГЭРБ на основе анамнеза, данных инструментального обследования.

2.  Диагностировать на основании анамнеза, данных инструментального обследования хронический гастрит, его форму.

3.  Дать рекомендации по диетической терапии ГЭРБ и хронического гастрита

4.  Назначить медикаментозную терапию ГЭРБ и хронического гастрита (с учетом конкретной формы заболевания).

Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ).

Определение.

ГЭРБ - состояние регулярно повторяющихся забросов желудочного и/ или дуоденального содержимого в пищевод с повреждением дистального отдела пищевода или появлением характерных симптомов.

Трудности понятия: наличие забросов у здоровых; возможность существования длительного закисления пищевода без клинической картины и морфологических изменений; отсутствие морфологических изменений при яркой клинике (эндоскопически негативная форма). Концепция айсберга: «подводную часть» составляют большинство больных со спорадическими, слабо выраженными симптомами, середина – явное наличие рефлюкса без осложнений и верхняя часть – явная ГЭРБ с осложнениями.

Этиология и патогенез.

Основу патологии составляют слишком частые или длительные эпизоды заброса содержимого желудка или двенадцатиперстной кишки в пищевод (чаще в дистальный его отдел). Относительно редкие и кратковременные забросы в пищевод существуют и в норме. Естественными защитными механизмами являются: нормальный запирательный механизм (нижний пищеводный сфинктер, диафрагмально-пищеводная связка, слизистая розетка, острый угол Гиса, внутрибрюшинное расположение нижнего пищеводного сфинктера и др.), перистальтика пищевода, слизисто-бикарбонатный барьер, поступление слюны, регенерация слизистой и т. д. Важно наличие баланса между факторами агрессии и защиты. Агрессивными факторами, вызывающими химическое повреждение являются: соляная кислота и пепсин, а при дуоденозофагеальном забросе – желчные кислоты, дуоденальные ферменты, лизолецитин.

Главными причинами развития ГЭРБ могут являться:

·  Анатомические особенности перехода пищевода в желудок (особенно – запирательного механизма)

·  Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы

·  Приём медикаментов: нитратов, антагонистов кальция, метилксантинов, спазмолитиков, холинолитиков, β-адреноблокаторов, седативных, кофеина и т. д.

·  Повышение внутрибрюшного давления (абдоминальное ожирение, беременность, асцит)

·  Повышение внутрижелудочного давления: дуоденостаз, стенозы выходного отдела желудка, переедание, метеоризм.

·  Функциональные нарушения – на фоне психоэмоциональных перегрузок, преобладания тонуса парасимпатической системы

·  Особенности пищевого поведения: переедание, особенно перед сном, злоупотребление жирной, острой и солёной пищей, газированными напитками, алкоголем, кофе, крепким чаем

·  Курение

·  Не вполне ясна этиологическая роль Н. Pylori. Есть данные о протективном действии инфекции.

Предрасполагающими факторами являются: возраст более 40 лет, мужской пол, европеоидная раса.

Классификации.

1. Лос – Анджелесская классификация (1998 г.)

Степень 0: отсутствие визуальных изменений

Степень А (I): одно или несколько повреждений слизистой оболочки (эрозии) не более 5 мм, ограниченных одной складкой

Степень В (II): одно или несколько повреждений, более 5мм, ограниченные складками слизистой, не распространяется между двумя складками

Степень С (III): одно или несколько повреждений, более 5 мм, распространяются между двумя складками, но занимают менее 75% окружности пищевода

Степень D (IV): одно или несколько повреждений, более 5мм, распространяются между двумя складками и занимающие более 75% окружности пищевода

2. Классификация Savary – Millоr (в модификации Carisson et al.):
0 степень: Признаки рефлюкс – эзофагита отсутствуют
I степень: Одно или более отдельных линейных повреждений (эрозий) слизистой оболочки с эритемой, часто покрытых экссудатом, занимающих менее 10% окружности дистального отдела пищевода.
II степень: Сливные эрозивные повреждения слизистой оболочки, занимающие 10 – 50% окружности дистального отдела пищевода.
III степень: Множественные эрозивные повреждения, занимающие практически всю окружность дистального отдела пищевода.
IV степень: Осложнённые формы рефлюкс-эзофагита: язва. стриктура, пищевод Баррета

Клиническая картина.

1. Гастроэзофагеальные проявления: изжога, боли в пищеводе при глотании, пищеводная регургитация, кислая отрыжка, гиперсаливация, боли в эпигастрии, дисфагия.

Целый ряд возможных экстрапищеводных проявлений:

2. Оро-фарингеальные: с поражением носоглотки, подъязычных миндалин, эрозия зубов, периодонтит, фарингит.

3. Поражение ЛОР-органов: ларингит (до развития крупа) – с поражением голосовых связок, развитием рака гортани, отит, ринит.

4. Бронхолёгочные: пароксизмальный кашель (особенно ночной), бронхиальная астма, рецидивирующий бронхит, бронхоэктазы, аспирационная пневмония, кровохаркание, абсцесс лёгких.

5. Кардиальные (и имитирующие кардиальные проявления): имитация или провоцирование стенокардии, нарушения сердечного ритма.

6. Другие проявления: неприятный запах изо рта, икота, гастроптоз, боли в спине.

Осложнения:

·  Эрозии пищевода.

·  Язва пищевода (возможны кровотечения – с развитием анемии или перфорация – с развитием медиастинита).

·  Стриктуры пищевода.

·  Пищевод Баррета: желудочная или кишечная метаплазия слизистой пищевода. Является облигатным предраковым состоянием.

·  Рак пищевода.

Диагностика.

üОценка жалоб с учётом возможных клинических «масок» заболевания

üОмепразоловый тест: клинический тест с приёмом омепразола в течение 7 дней. Диагноз подтверждается при явном клиническом улучшении. Рабепразоловый тест – исчезновение клиники на 24 часа после приёма рабепразола.

üФГДС: с оценкой состояния слизистой оболочки, проведением биопсии, макроскопической диагностикой осложнений (эрозии, язвы, стенозирование, пищевод Баррета, онкология)

üМорфологическое исследование материала, полученного при биопсии (обнаружение метаплазии, дисплазии, формирования пищевода Баррета, онкологического роста) является «золотым стандартом».

üЭзофагохромоскопия: орошение через эндоскоп слизистой оболочки пищевода р-ром Люголя или р-ром метиленового синего – для выявления участков метаплазии и опухолевого рост.

üЭндоскопическое орошение слизистой пищевода раствором соляной кислоты – с появлением изжоги и других клинических проявлений, что подтверждает диагноз.

üРентгенологическое исследование: позволяет констатировать факт рефлюкса, диагностировать наличие грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, язв, стриктур, опухолевого роста.

üСуточное мониторирование рН. Нормой является: среднее рН около 6,0 , ночные падения данного показателя до 4,0 и менее (или более 7,0 при щелочном забросе) не более 5% времени (или не более 1 часа в сутки). Иные показатели могут служить доказательством рефлюксной болезни. Кроме того, таким критерием может быть обнаружение более 50 кислых рефлюксов в течение суток.

üЭзофагоманометрия – с определением силы сокращения мышц запирательного сфинктера.

üСцинтиграфия

üКлинический анализ крови: констатация анемии, возможных осложнений.

Лечение.

1. Устранение возможных причин заболевания: снижение веса и уменьшение абдоминального ожирения, хирургическое устранение нарушений эвакуационной функции желудка и пищевода, диафрагмальной грыжи, отказ от вредных привычек, коррекция медикаментозной терапии других состояний, отказ от тесной одежды и ношения ремня и т. д.