Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 9 )

6. Какая группа препаратов является наиболее эффективной при ГЭРБ:
1) ингибиторы протонной помпы;
2) антагонисты Н2 гистаминоблокаторов;
3) антациды;
4) прокинетики;
5) антибиотики.

7. Что такое пищевод Баррета:
1) эрозивный эзофагит;
2) язва пищевода;
3) стриктура пищевода;
4) кандидоз пищевода;
5) метаплазия слизистой пищевода.

8. Для клиники хронического гастрита характерно:
1) диспепсический синдром;
2) лейкоцитоз;
3) субфебрильная температура;
4) спастический стул;
5) диарея.

9. Заболевания, сопровождающиеся изжогой, не включают:
1) язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки;
2) язва малой кривизны желудка;
3) скользящая грыжа пищеводного отверстия диафрагмы;
4) дискинезия желчного пузыря;
5) гастрит.

10. Особенностями хронического гастрита А являются: а) хеликобактерная инфицированность; б) наличие в патогенезе аутоиммунных механизмов; в) локализация процесса в антральном отделе; г) атрофия слизистой оболочки желудка; д) повышенный уровень секреции.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в, г
2) б, г
3) а, в, г
4) б, г, д
5) все ответы правильные

11. Особенностями хронического гастрита В являются: а) повышенный уровень желудочной секреции; б) локализация процесса в кардиальном отделе желудка; в) важная роль хеликобактерной инфекции в развитии процесса; г) высокий риск развития В12 – дефицитной анемии; д) раннее развитие секреторной недостаточности
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б
2) а, б, в, г
3) а, в
4) б, в, г
5) в, г, д

12. Клиническими признаками желудочной гиперсекреции могут являться: а) изжога; б) боли в эпигастрии; в) кислая отрыжка; г) низкие показатели рН при рН-метрии; д) снижение аппетита.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, г, д
2) а, в, г
3) в, г, д
4) в, д
5) а, б, д

13. Клиническими признаками пониженной желудочной секреции могут являться:
а) снижение аппетита; б) чувство тяжести в эпигастрии; в) анемия; г) сильный болевой синдром в эпигастральной области; д) диарея.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, в, д
2) а, г, в, д
3) г, в, д
4) а, б, в, г
5) а, б, в, д

14. Предраковыми являются следующие состояния: а) эрозивный гастрит; б) хронический гастрит С; в) атрофический гастрит (гастрит А); г) болезнь Менетрие; д) кишечная метаплазия слизистой желудка.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в, д
2) в, г, д
3) а, б, г, д
4) б, в, г, д
5) в, д

Ответы на вопросы по теме «ГЭРБ; хронический гастрит»:

1 – 1 8 – 1
2 – 1 9 – 4
3 – 4 10 – 2
4 – 3 11 – 3
5 – 5 12 – 2
6 – 1 13 – 5
7 – 5 14 – 2

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

1.  Предраковые состояния пищевода и желудка на фоне ГЭРБ и хронического гастрита (диагностика, профилактика).

2.  Классификации гастро-эзофагеальной рефлюксной болезни.

3.  Современные представления об этиологии и патогенезе хронического гастрита.

Рекомендуемая литература:

1.«Внутренние болезни»; учебник; т. № 1, 2; , ; М., ГЭОТАР «Медицина», 2001 год.

2.«Клиническая гастроэнтерология», , Медицинское информационное агентство, Москва, 2001 год. Стр. 10 – 152.

3.«Клиническая гастроэнтерология», ( руководство для врачей) , М. И.А., Москва, 2004 год. Стр. 7 – 69.

4. «Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней», издание №2, , «Элби – СПб», С-т Петербург, 2007 год. Стр. 305 – 313.

Тема № 22. Язвенная болезнь: этиология, патогенез, диагностика.

Студент должен знать:

1.  Основы этиопатогенеза язвенной болезни (ЯБ) (нарушение баланса между факторами агрессии; ведущее значение кислотно-пептического фактора, и инфицирования Н. Pylori)

2.  Иметь понятие о симптоматических язвах, знать наиболее частые причины симптоматических язв (применение НПВП, стероидных гормонов; стресс, гипоксия и др.)

3.  Типичные проявления ЯБ: сезонность обострений, ритмичность болевого синдрома, наличие других характерных диспептических симптомов; зависимость клиники от локализации язвы.

4.  Осложнения ЯБ (пенетрация, прободение, стеноз, малигнизация, кровотечение).

5.  Основы диагностики ЯБ: оценка симптомов и синдромов; основные инструментальные исследования (ФГДС, рентгенологическое исследование, рН-метрия), методы идентификации Н. Pylori (бактериологический, морфологический, уреазные тесты и др.)

Студент должен уметь:

1.  Собрать анамнез больного ЯБ, выделить характерные признаки заболевания (сезонность, ритмичность болей, другие диспептические проявления).

2.  Провести физикальное обследование с выявлением характерных признаков заболевания.

3.  Сформулировать предварительный диагноз, сделать вывод о предположительной локализации процесса, предложить план дополнительного обследования для подтверждения и уточнения диагноза.

4.  Трактовать результаты дополнительного обследования (ФГДС, рентгенологические исследования, тесты на Н. Pylori)

5.  Сформулировать клинический диагноз, основываясь на данных анамнеза, результатах физикального и инструментального обследования.

6.  Выявлять признаки возможного осложнения (по характеру болевого синдрома, наличию перитонеальных знаков, по клинико-биохимическим показателям, данным инструментального исследования).

Определение:

Язвенная болезнь – генетически детерминированное, кислотозависимое, ассоциированное с Н. Pylori рецидивирующее заболевание, характеризующееся образованием язвенных дефектов слизистой оболочки желудка и/или двенадцатиперстной кишки, вследствие расстройства общих и местных механизмов нейро-гуморального регулирования основных функций гастродуоденальной системы и нарушения цитопротекторной способности слизистой оболочки.

Другие термины для обозначения данной патологии: «пептическая язва», «пептическая язвенная болезнь».

Данное заболевание является изначально хроническим рецидивирующим (циклическим) процессом. Пептическая язва – дефект слизистой оболочки, проникающий через tunica muscularis mucosae и заживающая путём эпителизации или через пролиферацию соединительной ткани с образованием рубца. Для сравнения: эрозия слизистой – поверхностный дефект, не проникающий через мышечную оболочку и заживающий путём эпителизации.

Статистически, ЯБ страдает от 5 до 10% населения и существует тенденция к увеличению заболеваемости данной патологией. Мужчины страдают чаще. Так, распределение мужчин и женщин с ЯБ представляют следующие соотношения: по ЯЖ 1: 2,8 и по ЯДПК 1: 4 соответственно. ЯДПК встречается чаще ЯЖ в 3 – 4 раза. Около 10% всех страдающих ЯБ подвергаются оперативному лечению.

Этиопатогенез ЯБ.

Заболевание всего организма, является результатом нарушения баланса между многочисленными факторами агрессии (многие из которых естественны для гастродуоденальной системы) и факторами естественной защиты. В норме данное равновесие обеспечивается функционированием сложной системы, включающей в себя различные отделы центральной (кора головного мозга, лимбическая система, гипоталамо-гипофизарный уровень), периферической (симпатический и парасимпатический отделы) нервной системы, и комплекса многочисленных клеток АРUD – системы, являющихся сложным гуморальным регулятором.

Дисбаланс на любом уровне этого механизма может создавать условия для язвообразования, отсюда и многофакторность заболевания. Сами же этиологические факторы способны либо усиливать агрессию, либо снижать возможности протекции слизистой оболочки. При этом важна роль и врождённых (в том числе генетических) особенностей организма, которые либо способствуют, либо препятствуют формированию болезни.

Основные этиологические факторы:

1. Н. Pylori – инфекционный агент, являющийся одним и главных в формировании ЯБ. Возбудитель обладает целым рядом защитных механизмов, позволяющих существовать в агрессивной среде, один из которых (уреазная реакция с выделением аммиака, меняющего среду на щелочную) – позволяет проводить диагностические тесты на наличие данного возбудителя. Кроме того, целый набор факторов вирулентности способствует развитию воспалительного процесса в слизистой с возможным формированием язвенного дефекта.

2. Нервно-психические перегрузки («хронический стресс»), действующие как комплексный фактор.

3. Алиментарные эксцессы. Здесь, прежде всего, нужно отметить нарушение режима питания, а также – употребление избыточно острой пищи.

Дополнительные этиологические факторы (в том числе как причины вторичных симптоматических язв):

1.  Медикаментозные язвы: использование НПВП, глюкокортикоидов, препаратов, содержащих резерпин.

2.  Вредные привычки: курение, злоупотребление алкоголем.

3.  Сердечно-сосудистая патология: абдоминально - ишемический синдром (чаще в поздней возрастной группе), ХСН, острый инфаркт миокарда.

4.  Эндокринная патология: с-м и болезнь Ищенко – Кушинга, гастринома (с-м Золлингера – Эллиссона), гиперпаратиреоз.

5.  Патология ДПК: дуоденостаз (с нарушением эвакуаторной функции желудка), хронический дуоденит (с атрофией клеток, выделяющих секретин, панкреозимин).

6.  Панкреатическая внешнесекреторная недостаточность: дефицит гидрокарбонатов.

7.  Заболевания печени: хронические гепатиты, циррозы печени.

8.  Органические заболевания нервной системы: ЧМТ, инсульты, солярит.

Генетические факторы (некоторые могут служить маркёрами повышенного риска развития патологии).

1.  Увеличение массы париетальных клеток (может быть увеличена на 10 – 40% от нормы) или повышение их чувствительности к гастрину.

2.  Увеличение содержания пепсиногена -1 в крови.

3.  Увеличение количества выделяемого гастрина в ответ на приём пищи.

4.  Увеличение показателей максимальной секреции соляной кислоты.

5.  Врождённый дефицит ά -1 антитрипсина и ά -2 макроглобулина.

6.  Врождённый дефицит секретина (гормон, стимулирующий синтез и выделение гидрокарбонатов и являющийся антагонистом гастрина).