Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 7 )

2. Диетические рекомендации: дробный приём пищи, отказ от приёма еды на ночь (не позже, чем за 2 – 3 часа до сна), исключение (или, хотя бы, ограничение) потребления острой, солёной, жареной, жирной пищи, крепких мясных бульонов, приправ, газированных напитков, алкоголя, кофе, шоколада.

3. Основные медикаментозные препараты:

§  Препараты, снижающие желудочную секрецию – являются основной группой для патогенетического лечения. Для достижения клинического эффекта (в том числе и для эпителизации эрозий пищевода) необходимо удержание рН желудочного содержимого не менее 4,0 в течение 15 – 21
часа в сутки.

Ингибиторы протонной помпы – наиболее сильная и эффективная группа препаратов:

Омепразол
Рабепразол (Париет)

Эзомепразол (Нексиум)

Блокаторы Н2 – рецепторов гистамина

Ранитидин
Фамотидин

Прокинетики («антирефлюксные» препараты) – могут быть эффективнее Н2 –гистаминоблокаторов.

Метаклопрамид (Церукал, Реглан)

Мотилиум ( Домперидон)

Сульпирид (Эглонил), обладающий и антидепрессивным эффектом.

Антациды - группа представлена большим количеством препаратов:
Алмагель
Фосфалюгель
Маалокс
Гастал и другие классические антациды.

В случае рефлюксной болезни хорошо использовать антациды, содержащие алгиновую кислоту и образующие щелочную пену (своеобразную пенную пробку):

Топалкан
Гевискон

При наличии дуоденального желчного заброса – препараты урсодезоксихолевой кислоты:

Урсосан
Урсофальк
или сорбенты:

Холестирамин
Полифепан
4. Возможные схемы использования препаратов:

1-й вариант – начинать с максимально эффективных препаратов (ингибиторы протонной помпы) с постепенным снижением интенсивности терапии (step - down) или увеличивать интенсивность её в случае нарастания проявлений (step – up) (см. рисунок 3)

 

Рисунок 3.

1-я ступень: двойная доза ИПП

2-я ступень: полная доза ИПП

3-я ступень: половинная доза ИПП

4-я ступень: стандартная доза блокаторов Н2 гистаминовых рецепторов

2-й вариант – начинать с менее интенсивного варианта с последующим (при необходимости) ступенчатым наращиванием её активности:

Первый этап: диетические мероприятия, антациды (в первую очередь – вспенивающиеся), при необходимости – урсодезоксихолеую кислоту или сорбенты.

Второй этап: дополнительное подключение блокаторов гистаминовых рецепторов.

Третий этап: увеличение дозы и кратности введения блокаторов гистаминовых рецепторов или переход на ИПП.

На любом этапе могут подключаться прокинетики.

Любой вариант терапии должен продолжаться в течение 3 – 8 недель (минимальный срок может быть при эндоскопически негативной форме, а максимальный – при наличии осложнений – эрозий, язвообразовании). В последующем периодический приём препаратов «по требованию» либо постоянный приём половинной дозы.

В случае развития пищевода Баррета необходим постоянный пожизненный приём препаратов.

Хронический гастрит.

Определение.

ХГ - хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка, характеризующийся нарушением её физиологической регенерации, уменьшением количества железистых клеток при прогрессировании атрофии железистого эпителия с развитием кишечной метаплазии и, в конечном итоге, дисплазии слизистой оболочки.

Хронический гастрит – самое распространённое соматическое заболевание. Данный диагноз является морфологическим и, вследствие этого, при отсутствии результатов морфологического исследования, высок риск гипердиагностики заболевания.

Этиология.

Заболевание полиэтиологическое. Можно выделить две группы причин:

1. Экзогенные:

- Инфицирование H. Pylori.

- Алиментарные факторы: длительное нарушение режима и ритма питания, употребление пищи, раздражающей желудок.
- Злоупотребление алкоголем.

- Длительное курение.

- Длительный приём раздражающих медицинских препаратов: глюкокортикоиды, нестероидные противовоспалительные препараты, резерпин и др.
- Длительный профессиональный контакт (пыль, пары раздражающих веществ).

2. Эндогенные:
- Длительное нервное напряжение.
- Эндокринная патология: сахарный диабет, тиреотоксикоз, гипотиреоз.

- Хронический дефицит вит. В 12, железа.
- Хроническая почечная недостаточность.
- Хроническая печёночная недостаточность.
- Дуоденогастральные рефлюксы.
- Аутоиммунные механизмы.

Патогенез: в основе процесса лежит воспаление, вызванное действием экзогенных, эндогенных факторов или их сочетанием. В результате этого возможно развитие морфологических изменений слизистой оболочки с нарушением процессов пролиферации дифференциации и слущивания эпителия, изменением структуры слизистой оболочки.

Наблюдается различная степень атрофии слизистой, а, также, процессы метаплазии и дисплазии. Результатом этих явлений может являться появление различных вариантов нарушения секреции, моторных нарушений. Пример возможной последовательности процессов при инфицировании Н. Pylori (Каскад P. Correa, см. рисунок 4):

Н. Pylori

 

 

Рисунок 4.

Классификации.

I) Классификация

1. По этиологии:

- экзогенный
- эндогенный
2. По морфологии:
- поверхностный
- с поражением желёз без атрофии
- атрофический (умеренный, выраженный, с эпителизацией)
- гипертрофический
- антральный
- эрозивный
3. По функциональному признаку:
- с нормальной секреторной функцией
- с секреторной недостаточностью
- с повышенной функцией
4. По клиническому течению:
- фаза ремиссии
- фаза обострения
- фаза затухающего обострения

5. Специальные виды:
- ригидный
- гигантский гипертрофический – б-нь Менетрие

II) Сиднейская классификация (модифицированная, ):
По этиологии и патогенезу («префикс»):

1. Хронический гастрит типа А: аутоиммунный
2. Хронический гастрит типа В: ассоциированный с хеликобактерной инфекцией
3. Хронический гастрит типа АВ

4. Хронический гастрит типа С: токсико-химический (включая рефлюксный, лекарственный, профессиональный)

5. Идиопатический (неизвестной этиологии)

6. Особые формы: а) эозинофильный (при аллергии, паразитарной патологии); б) гранулематозный (при болезни Крона, саркоидозе и др.); в) лимфоцитарный; г) инфекционный (гастроспириллы, цитомегаловирусы, H. Pylori и др.); д) радиационный.

По топоморфологическим особенностям («ядро», или «корень»):

1. По локализации: а) фундальный (тип А); б) антральный (тип В); в) пангастрит (АВ) с преимущественным поражением фундального или антрального отдела.
2. По морфологическим критериям: а) поверхностный; б) интерстициальный; в) атрофический (с лёгкой, средней и тяжёлой степенями атрофии); г) с кишечной метаплазией - тонкокишечной (полной или неполной) или толстокишечной

По специфическим морфологическим особенностям («суффикс»):

1. По выраженности воспалительного процесса: а) минимальный; б) незначительный; в) умеренный; г) выраженный (определяется степенью лимфоплазмоцитарной инфильтрации.

2. По активности процесса: а) отсутствует (0); б) лёгкая (I); в) средняя (II); г) высокая (III) (определяется по степени гранулоцитарного – нейтрофильного компонента клеточной инфильтрации

3. По наличию H. Pylori: а) отсутствуют; б) лёгкая; в) средняя; г) высокая степень обсеменения.

По функциональным особенностям («флексия»)

1. Хронический гастрит с сохранённой (повышенной) секрецией

2. Хронический гастрит с секреторной недостаточностью (умеренной, выраженной, тотальной).

III) Модифицированная Сиднейская система (по с соавт. 1998, см. таблицу 1)

Таблица 1. Классификация хронических гастритов

Тип гастрита	Синонимы	Этиологические факторы
Неатрофический Атрофический: Аутоиммунный Мультифокальный Особые формы: Химический Радиационный Лимфоцитарный Неинфекционный гранулематозный Эозинофильный Другие инфекции	Поверхностный, диффузный антральный, интерстициальный, гиперсекреторный, тип В Тип А, диффузный тела желудка, ассоциированный с пернициозной анемией Реактивный рефлюкс – гастрит, тип С Вариоломорфный, ассоциированный с целиакией Изолированный гранулематоз Пищевая аллергия, другие аллергены	H. Pylori, другие факторы Аутоиммунный H. Pylori, особенности питания, факторы среды Химические раздражители, желчь, НПВП Лучевые поражения Идиопатический, иммунные механизмы, глютен, H. Pylori Болезнь Крона, саркоидоз, гранулематоз Вегенера, инородные тела, идиопатический аллергический Бактерии (кроме H. Pylori), вирусы, грибы, паразиты

IV) Классификация МКБ 10:
К 29 Гастрит и дуоденит
К 29.0 Острый геморрагический гастрит
К 29.1 Другие острые гастриты
К 29.2 Алкогольный гастрит
К 29.3 Хронический поверхностный гастрит т
К 29.4 Хронический атрофический гастрит
К 29.5 Хронический гастрит неуточнённый:
- антральный
- фундальный
К 29.6 Другие гастриты
- гастрит гипертрофический гигантский
- гранулематозный гастрит

К 29.7 Гастрит неуточнённый

Клиника

В значительной части случаев клиника отсутствует (морфологический диагноз). С другой стороны, часта гипердиагностика, когда неспецифические проявления не верифицируются инструментально и морфологически.