Болевой синдром: локализован чаще в поясничной области, иногда в животе. Боли либо односторонние, либо выраженность их несимметрична, могут иррадиировать в паховую область (чаще при мочекаменной болезни). Могут выявляться, или усиливаться при поколачивании по поясничной области. Может наблюдаться болезненность при пальпации в области костовертебрального угла, или при бимануальной пальпации живота. Интенсивность болей различная: особенно сильные болевые ощущения отмечаются при нарушении оттока мочи или в случае развития гнойного процесса.
Дизурические явления: частое болезненное мочеиспускание – наблюдается при наличии сопутствующего поражения мочевыводящих путей и мочевого пузыря.
Мочевой синдром: наличие в моче повышенного уровня лейкоцитов; возможно наличие белка (как правило, в небольшом количестве); эритроциты в моче могут говорить о наличии мочекаменной болезни или наличии таких осложнений, как форникальное кровотечение или папиллярный некроз. Макроскопически моча может быть мутной, красной (макрогематурия).
Синдром тубуло-интерстициальной недостаточности: характеризует наличие недостаточности функций канальцев: снижение концентрационной функции почек (гипостенурия, изостенурия), склонность к полиурии; возможна потеря электролитов (в первую очередь натрия); появление почечной глюкозурии и протеинурии (за счёт нарушения их реабсорбции).
Хроническая почечная недостаточность: достаточно позднее осложнение пиелонефрита. Длительное время может проявляться в виде полиурии и никтурии.
Артериальная гипертензия: появляется поздно, длительно остаётся лабильной и редко бывает выше 200 мм. рт. ст.
Анемия: так же позднее проявление. Проявления ХПН, артериальной гипертензии и анемии при пиелонефрите могут уменьшаться на фоне адекватной этиотропной терапии.
Клинические формы заболевания
Острый пиелонефрит: бурнопротекающее воспаление паренхимы почки и слизистых оболочек МВП. Чаще развивается на фоне острой окклюзии, после лечебных и диагностических манипуляций, на фоне системных инфекций. Развиваются синдромы: интоксикации (часто с высокой лихорадкой, ознобом, миалгиями), болевой, дизурический (чаще у женщин). Процесс может иметь характер серозного или гнойного воспаления (первый вариант может переходить во второй). Гнойный вариант проявляется более выраженными воспалительным и болевым синдромами. Вероятность перехода серозного процесса в гнойный повышается при нарушении оттока мочи. Возможно развитие инфекционно-токсического шока (часто на фоне антибиотикотерапии, особенно при нарушенном дренаже из очага воспаления).
Хронический пиелонефрит: отличается менее ярким (часто латентным) течением. Ведущими проявлениями являются: умеренные ноющие боли в поясничной области, чаще в покое; интоксикация умеренная: часто в виде периодических познабливаний, эпизодов субфебрилитета, умеренного астенического синдрома. Более тяжело протекают и имеют более серьёзный прогноз пиелонефриты, имеющие грамотрицательную этиологию. Сравнительно поздно развивается хроническая почечная недостаточность, проявляющаяся на первых этапах полиурией, никтурией, синдромом тубуло-интерстициальной недостаточности.
Можно выделить следующие варианты течения заболевания: прогрессирующий, рецидивирующий и латентный.
Осложнения:
· В случае острого процесса (или выраженном обострении хронического) возможно развитие инфекционно-токсикеского шока (снижение артериального давления, развитие гипоперфузии органов и тканей и, в тяжёлых случаях – полиорганной недостаточности).
· Некроз почечных сосочков. Риск осложнения возрастает при наличии общей сердечно-сосудистой патологии, приёме нестероидных противовоспалительных препаратов.
· Форникальные кровотечения.
· Гидронефроз, пионефроз: с расширением чашечно-лоханочного аппарата, появлением полостей в паренхиме почек. Гидронефроз – без нагноения содержимого, пионефроз – с развитием гнойного процесса. Данные осложнения возникают чаще на фоне хронического нарушения оттока мочи.
· Паранефрит: переход воспаления на паранефральную клетчатку. Может иметь серозный или гнойный характер. Чаще данный вариант вызван грамотрицательной флорой.
· Уросепсис: генерализация инфекционного процесса.
Диагностика:
ü Анализ мочи: оценка мочевого осадка (лейкоцитурия, умеренная протеинурия, возможная гематурия), при неубедительной картине – количественные пробы: Нечипоренко, Амбурже, Аддиса – Каковского. Наличие отрицательного результата мочевого осадка на фоне процесса может говорить о нарушении дренажа. При стойкой изолированной пиурии необходимо исключить туберкулёз почек.
ü Бактериологическое исследование мочи: определение микробного числа, посев микрофлоры и оценка её чувствительности к антибиотикам. Для быстрой оценки характера возбудителя необходима окраска по Грамму. Анализ крови клинический: оценка воспалительных изменений (особенно на фоне возможных гнойных осложнений), оценка возможной анемии.
ü Анализ крови биохимический: оценка воспалительных изменений, уровень креатинина и мочевины (степень почечной недостаточности), электролиты крови (оценка возможной потери электролитов на фоне снижения реабсорбции или их накопления на фоне почечной недостаточности).
ü Исследование крови на гемокультуру – при тяжёлом варианте течения, выраженной интоксикации и подозрении на септический процесс.
ü Оценка функциональных способностей почек: выявление синдрома тубулярной недостаточности, проведение пробы Зимницкого (общий диурез, дневной и ночной диурез, суточные колебания удельного веса мочи – для оценки способности почек концентрировать и разводить мочу). При неясном результате пробы возможно проведение пробы Фолгарда на концентрацию (проба с сухоядением). Проба Реберга для оценки уровня клубочковой фильтрации (её показатели, как правило, ухудшаются в поздней стадии). Определение расчётных показателей скорости клубочковой фильтрации: формула Кокрофта – Гаулта и формула MDRD.
ü Инструментальные исследования: позволяют оценить структурные изменения органа (при пиелонефритах изменения чаще односторонние или, по крайней мере – асимметричные) а, также, в ряде случаев, и функциональные возможности:
§ Рентгенологическое исследование:
o Экскреторная урография: замедление выведения контраста, локальные спазмы чашечно-лоханочной системы, увеличение расстояния между чашечками или, при склерозировании, его уменьшение, пиелоренальный рефлюкс. Обнаружение конкрементов и аномалий развития.
o Обзорная рентгенограмма
o Ретроградная пиелоуретерография: с определением структуры мочевыводящих путей.
§ Ультразвуковое исследование: состояние чашечно-лоханочной системы, паренхимы почек, наличие конкрементов.
§ Компьютерная томография: оценка массы и плотности паренхимы, состояние лоханки, сосудистой ножки, паранефральной клетчатки.
§ Радиоизотопная диагностика:
o Сцинтиграфия почек: положение, форма и размеры, состояние паренхимы.
o Ренография: оценка процессов накопления, секреции и выделения.
Лечение:
1. Устранение причин нарушения пассажа мочи – при вторичном пиелонефрите, часто – хирургическим путём.
2. Обеспечение потребления достаточного количества жидкости (ограничение потребления жидкости только в случае развития почечной недостаточности).
3. Антибактериальная терапия: в идеале необходимо проводить с учётом конкретной этиологии, но чаще приходиться начинать эмпирически, учитывая преобладание грамотрицательной флоры. В последующем, в случае уточнения этиологии или при неэффективности эмпирической – коррекция терапии.
a. Группа пенициллина: Ампициллин, Амоксициллин, или их «защищённые» варианты: Амоксиклав, Уназин (антибиотики широкого спектра) – в качестве эмпирической терапии (но необходимо учитывать высокий процент устойчивых штаммов). В случае обнаружения грамотрицательной флоры (в частности – кишечной палочки, синегнойной палочки) возможно использование уреидопенициллинов: Пиперациллин, Азлоциллин.
b. Группа цефалоспоринов: использование первого поколения нерационально в силу высокой устойчивости возбудителей. Возможно использование препаратов второго (Цефуроксим, Цефуроксим-аксетил) и третьего (Цефотаксим, Цефтазидим, Цефтриаксон) поколений в качестве эмпирической терапии.
c. Группа фторхинолонов: обладает широким спектром действия, создаёт высокие концентрации не только в плазме, но и в тканях. Кроме того, эти препараты, в отличии от вышеописанных групп, действуют на микоплазму, уреаплазму. Ципрофлоксацин, Норфлоксацин, Пефлоксацин, Офлоксацин могут использоваться эмпирически.
d. В случае стафилококковой инфекции возможно использование Амоксициллина (лучше в виде Амоксиклава), Оксациллина, цефалоспоринов 2-го и 3-го поколений, макролидов (Эритромицин, Азитромицин, Кларитромицин). В случае обнаружения резистентных форм стафилококков – использование гликопептидов (Ванкомицин) или оксазалидинонов (Линезолид).
e. В случае выделения энтерококков – сочетание аминопенициллинов (Ампициллин, Амоксициллин) или линкозамидов (Линкомицин, Клиндамицин) с аминогликозидами (Гентамицин). В случае резистентных форм применяются Ванкомицин, Линезолид в сочетании с аминогликозидами.
f. В случае обнаружения синегнойной инфекции могут быть рекомендованы следующие группы: уреидопенициллины, цефалоспорины 3-го поколения (Цефтазидим, Цефтибутен) и 4-го поколения (Цефепим), фторхинолоны (Ципрофлоксацин); эти препараты желательно использовать в сочетании с аминогликозидами (Гентамицин, Тобрамицин).
Вопросы по теме: «Пиелонефриты»:
1. Основными пробами для оценки функциональных возможностей почек при пиелонефрите являются:
а) проба Нечипоренко; б) проба Зимницкого; в) проба Амбурже; г) проба Фолгарда;
д) проба Аддиса – Каковского.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а
2) все вышеуказанные варианты
3) а, б, в, г
4) б, г
5) а, в, д
2. Проявлениями острого пиелонефрита могут являться: а) повышение температуры тела;
б) боли в поясничной области; в) появление мутной мочи; г) снижение аппетита; д) склонность к полиурии.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б
2) а, д
3) а, г
4) в, г
5) все вышеуказанные признаки
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
