Федеральное агентство по образованию
Государственное образовательное учреждение
высшего профессионального образования
ПЕТРОЗАВОДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ
УНИВЕРСИТЕТ
ВНУТРЕННИЕ БОЛЕЗНИ
(ФАКУЛЬТЕТСКАЯ ТЕРАПИЯ)
Методические рекомендации
для самостоятельной работы студентов IV курса медицинского факультета
по специальностям
«лечебное дело» и «педиатрия»
В четырех частях.
Часть 3.
Петрозаводск
Издательство ПетрГУ
2009
Рассмотрены и рекомендованы в печать на заседании кафедры факультетской терапии от 01.01.2001.
Составители: , , .
Перечень тем занятий
Тема № 1. Острая ревматическая лихорадка
Тема № 2. Митральные пороки сердца.
Тема № 3. Аортальные пороки сердца
Тема № 4. Инфекционный эндокардит
Тема № 5. Гипертоническая болезнь: клиника, классификация, диагностика
Тема № 6. Основные принципы терапии гипертонической болезни.
Тема № 7. Атеросклероз
Тема № 8. ИБС Острый инфаркт миокарда
Тема № 9. Осложнения острого инфаркта миокарда
Тема № 10. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) Стенокардия
Тема № 11**. Аритмии и блокады сердца
Тема № 12**. Аритмии и блокады сердца.
Тема № 13. Хроническая сердечная недостаточность
Тема № 14. Основные принципы лечения хронической сердечной недостаточности
Тема № 15. Хроническая обструктивная болезнь лёгких
Тема № 16. Бронхиальная астма
Тема № 17. Пневмония
Тема № 18*. Хроническое лёгочное сердце
Тема № 19. Острый и хронический пиелонефрит
Тема № 20. Гломерулонефриты
Тема № 21**. Болезни пищевода (гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь). Хронический гастрит.
Тема № 22**. Язвенная болезнь: этиология, патогенез, диагностика.
Тема № 23. Язвенная болезнь: терапия.
Тема № 24. Болезни кишечника
Тема № 25. Хронические гепатиты
Тема № 26. Циррозы печени
Тема № 27*. Заболевания желчного пузыря и желчевыводящих путей
Тема № 28*. Хронический панкреатит
Тема № 29. Общая физиотерапия
Тема № 30. Физиотерапевтические методики
* - только для студентов по специальности «Лечебное дело»
** – для студентов по специальности «Педиатрия» темы объеденены в одно занятие.
Тема № 19. Острый и хронический пиелонефрит
Студент должен знать:
1. Определение пиелонефрита, как инфекционно обусловленного заболевания, с первичным поражением тубуло-интерстициального аппарата и чашечно-лоханочной системы, с последующим вовлечением в процесс всех отделов нефрона.
2. Этиологию острого и хронического пиелонефрита
3. Патогенез заболевания; наличие двух основных путей проникновения в тубуло-интерстициальное пространство: восходящий путь (в результате аномалий почек, мочекаменной болезни, других причин нарушения уродинамики, инструментальных манипуляций; роль рефлюксной нефропатии), гематогенное распространение инфекции, комбинированные причины. Наличие дополнительных факторов риска (иммунодефицит, сахарный диабет, беременность и др.).
4. Основные лабораторные и инструментальные методы диагностики: анализ мочевого осадка (в т. ч. пр. Нечипоренко, Аддиса – Каковского), оценка функции почек (оценка уровня клубочковой фильтрации (клиренс по креатинину), уровень креатинина, мочевины, мочевой кислоты, электролитов крови), оценка возможных структурных изменений почек (УЗИ диагностика, внутривенная урография, компьютерная томография).
5. Основные клинические синдромы: интоксикация, нарушения диуреза, болевой синдром, синдром канальцевой дисфункции; в более поздней стадии – артериальная гипертензия, хроническая почечная недостаточность, анемия.
6. Основные принципы терапии острого и хронического пиелонефрита, выбор антибактериального препарата.
Студент должен уметь:
1. Собрать анамнез с учетом всех особенностей клинической картины и способствующих пиелонефриту факторов.
2. Интерпретировать и использовать данные основных методов обследования (подтверждающих наличие и степень воспаления, уровень функциональных изменений, наличие и характер микрофлоры), инструментальных исследований (подтверждающих наличие структурных изменений, характерных для данной патологии).
3. Назначить терапию (в первую очередь – этиотропную: с учетом наиболее вероятных или выявленных возбудителей и основанную на знании актуальных для данного случая антибиотиков). Решить вопрос о профилактике нарушений уродинамики, в т. ч. хирургическом лечении.
4. Дать рекомендации больному по вторичной профилактике повторных эпизодов острого пиелонефрита и рецидивов хронического процесса.
Определение. ПН - инфекционно обусловленное поражение почек с преимущественным поражением тубуло-интерстиционльного аппарата и чашечно-лоханочной системы с последующим вовлечением сосудов и клубочков. Это, в первую очередь, интерстициальный нефрит с очаговым характером поражения почек.
Особенности течения заболевания: чаще болеют женщины, 75% всех больных пиелонефритом составляют женщины до сорока лет. Имеется три критических возраста с повышенным риском развития заболевания: детство, замужество, беременность. В пожилом возрасте (возраст развития простатита, аденомы предстательной железы) начинают преобладать мужчины. В случае если пиелонефрит у мужчин начинается в более раннем возрасте, необходимо искать дополнительные факторы риска.
Этиология: наибольший этиологический вклад принадлежит грамотрицательной флоре: кишечная палочка (до 30 – 60%), протей (повышение риска развития мочекаменной болезни, склонность к тяжёлому течению), синегнойная палочка (как вариант госпитальной инфекции), клебсиелла. Грамполо-жительная инфекция представлена стафилококками (пиогенным, золотистым – из первичных внепочечных очагов), энтерококком (на фоне сахарного диабета, тяжёлой соматической патологии, оперативных вмешательств и в пожилом возрасте). Микоплазма, уреаплазма, грибковая инфекция так же могут быть причинами заболевания. При наличии стерильного посева можно предполагать наличие L - форм микроорганизмов. В 20% случаев наблюдаются микробные ассоциации. Нередко наблюдается смена возбудителя, часто с появлением полирезистентных форм – как результат бессистемного применения антибиотиков. При поступлении в стационар микрофлора мочи может быстро замещаться внутрибольничными штаммами.
Патогенез:
1. Восходящий путь распространения инфекции: результат нарушения уродинамики на любом уровне мочевыводящей системы (вторичный пиелонефрит). Данный путь является ведущим.
· Мочекаменная болезнь
· Аномалии развития почек и мочевыводящих путей
· Нефроптоз
· Стриктуры уретры и мочеточников или сдавление мочеточника (в частности, сосудом)
· Аденома простаты
· Сдавление МВП опухолевым процессом (матки, мочевого пузыря)
· Ретроперитонеальный фиброз (болезнь Ормонда) – как редкая причина пиелонефрита
· Поликистоз почек
· Ятрогенные причины: проведение ретроградной пиелографии, цистоскопии, катетеризации мочевого пузыря
Нарушение оттока мочи может вести к повышению давления в чашечно-лоханочной системе и развитию рефлюксов в почечную паренхиму, что может стать фактором развития пиелонефрита. Инфекция может подниматься и в подслизистом слое.
2. Гематогенный путь распространения инфекции: может наблюдаться из любого очага (ЛОР-органы, стоматологическая патология, инфекции кожи и подкожной клетчатки, лёгочной паренхимы, желчевыводящих путей, септический процесс и т. д.). Из кишечника и гинекологической сферы инфекция через лимфатическую систему способна так же проникать в кровь. Гематогенное распространение в почечную паренхиму может протекать фазно: сначала острое серозное воспаление, затем острый гнойный процесс (апостематозный нефрит, карбункул почки, субкапсулярный абсцесс). При развитии воспалительного процесса в паренхиме почки важную патогенетическую роль играет развитие венозного стаза в и нарушение артериального кровотока.
Нельзя исключить и комбинированные причины развития пиелонефрита.
3. Развитие процесса на фоне беременности: сочетание ряда механизмов - атония мочевыводящих путей, сдавление их беременной маткой, сдавление правого мочеточника веной V. Ovarica, повышение уровня глюкокортикоидов в крови, увеличение почечной перфузии, полнокровие слизистых оболочек мочевыводящих путей.
4. Возможно участие в патогенезе пиелонефрита иммунных механизмов.
Сочетание патогенетических механизмов (см. рисунок 1).
Рисунок 1.
Классификации:
1. , (1977г)
- по течению:
острый
хронический
рецидивирующий
- по пути проникновения инфекции:
гематогенный
восходящий или урогенный
- по особенностям течения, обусловленным возрастом и состоянием больного:
новорожденных
пожилых
беременных
больных диабетом.
2. (1992г) (см. рисунок 2).
|
|
|
|
|
Рисунок 2.
Клиника и синдромология.
Основные синдромы:
Интоксикация: набор неспецифических проявлений, характерных для интоксикаций различного происхождения: лихорадка (может быть любой тип температурной кривой – от субфебрилитета до гектической), ознобы, потливость, снижение аппетита, снижение веса ит. д. Характерны неспецифические изменения показателей крови. Для острого процесса характерны более яркие и выраженные проявления. Хронический процесс может протекать латентно или моносимптомно (например – в виде лихорадки неясного генеза).
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 |
