Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 5 )

3. Патогенетическая терапия: направлена на устранение основных звеньев – избыточной активации иммунной системы, воспалительного процесса и гиперкоагуляции в клубочках. В зависимости от степени выраженности воспалительного процесса и синдромов могут быть выбраны многокомпонентные (при высокой активности) или монокомпонентные (при низкой активности и малых проявлениях, например: при изолированном мочевом синдроме, умеренной гематурии или протеинурии).
Глюкокортикоиды: при высокой активности, наличии нефротического синдрома, но без артериальной гипертензии и гематурии. Используются различные схемы приёма: ежедневный или альтернирующий пероральный приём или проведение курсов внутривенной «пульс» - терапии, в зависимости от тяжести течения заболевания. Перорально, как правило, используется Преднизолон, а для внутривенных инфузий – Метилпреднизолон (метипред).

Иммунодепрессанты: при активном процессе, в том числе и при наличии артериальной гипертензии, почечной недостаточности, при непереносимости или неэффективности гормонов. Используются препараты: Циклофосфамид, Азатиоприн (более мягкое действие), Хлорбутин. Из селективных иммунодепрессантов используется Циклоспорин А. Препараты используются перорально, а циклофосфамид может использоваться в виде внутривенных «пульсов». При использовании этой группы необходим контроль за картиной крови. Гормоны и иммунодепрессанты используются, как правило, в течение нескольких месяцев с последующей постепенной отменой. Может использоваться и сочетание обеих групп.

Антикоагулянты и дезагреганты: в первую очередь - Гепарины: нефракционированный и низкомолекулярные. Обладают комплексным действием: кроме основных эффектов оказывают противовоспалительное, гипосенсибилизирующее, диуретическое, антипротеинурическое действие. Дипиридамол – один из наиболее удобных дезагрегантов, который может использоваться в течение многих месяцев и лет (в виде длительной монотерапии используется в случаях с малой активностью процесса, при наличии изолированного мочевого синдрома, изолированной протеинурии).

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента: препараты, уменьшающие клубочковую гиперфильтрацию, явления эндотелиальной дисфункции и протеинурию. Являются и основными гипотензивными препаратами при патологии почек. Необходимо учитывать возможное повышение уровня креатинина на фоне препаратов у пациентов со значительным снижением СКФ и повышение уровня ионов калия на фоне почечной недостаточности. При непереносимости ИАПФ могут быть использованы антагонисты рецепторов ангиотензина (аналогичны первым по действию). В случае малоактивного, моносиндромного течения может быть предложена длительная монотерапия с использованием ИАПФ или АРА.

4. Симптоматическая терапия: диуретики – в случаях снижения диуреза; гипотензивная терапия (для чего могут быть использованы любые признанные гипотензивные препараты и их сочетания); препараты, нормализирующие липидный обмен – статины.
Гипотензивная и холестеринснижающая терапия может быть отнесена и к патогенетической, так как устраняет механизмы неиммунного прогрессирования процесса.

5. Лечение в зависимости от формы заболевания

ОГН: госпитализация, постельный режим, с последующим домашним лечение до 4-х месяцев, а при сохранении экстраренальных симптомов – 6 месяцев. Первые 1 – 2 суток режим голода и жажды – при выраженных отёках, протеинурии, артериальной гипертензии. В последующем рисовая или картофельная диета с ограничением соли и воды; расширение диеты. Возможно назначение курса антибиотиков. Гипосенсибилизирующая терапия (препараты кальция, аскорбиновая кислота, антигистаминные). Патогенетическая терапия – при выраженной активности, неэффективности предыдущего этапа, определённой морфологии. Симптоматическая терапия.

МзПГН: при первой атаке – глюкокортикоиды, при повторных – цитостатики или комбинированная терапия. При низкой активности, изолированном мочевом синдроме, изолированной протеинурии – монотерапия дипиридомолом.

МбГН: использование глюкокортикоидов или цитостатиков.
ЭкГН (быстропрогрессирующий): назначение больших доз циклофосфамида в сочетании с плазмаферезом. При сопутствующей гипертензии предпочтение отдаётся ИАПФ. При развитии почечной недостаточности гемодиализ.

МбПГН: при тяжёлом течении лечение аналогично предыдущему варианту. При обычном течении (с регулярными обострениями без заметного снижения функции почек) – пролонгированная терапия глюкокортикоидами и/или цитостатиками. Любой вариант может дополняться приёмом дипиридамола.

Вопросы по теме: «Гломерулонефрит»:

1. Основным этиологическим фактором острого гломерулонефрита является:
1) стафилококк;
2) клебсиелла;
3) ß-гемолитический стрептококк;
4) синегнойная палочка;
5) пневмококк.

2. Какая возрастная группа наиболее подвержена заболеванию острым гломерулонефритом?
1) до 2-х лет;
2) с 2-летнего возраста до 40 лет;
3) климактерический период;
4) период менопаузы;
5) пубертатный период.

3. Остро-нефритический синдром проявляется:
а) отёками; б) одышкой; в) гипертонией; г) гематурией; д) сердцебиением;
выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, в, г
2) в, г, д
3) а, г, д
4) а, б, в
5) а, в, д

4. Назовите осложнения острого гломерулонефрита:
а) олигоанурия в острой фазе заболевания с развитием ОПН; б) массивное почечное кровотечение; в) эклампсия; г) тромбоэмболический синдром; д) острая левожелудочковая недостаточность.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в
2) а, г
3) а, г, д
4) а, в, д
5) а, в, г, д

5. Диагностическими критериями «нефротического синдрома» являются:
а) протеинурия больше 3 г/ сут; б) гипоальбуминемия; в) гипергаммаглобулинемия;
г) гиперхолестеринемия; д) гипер-ά2- глобулинемия.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, в, д
2) в, д
3) а, д
4) а, б
5) а, б, г

6. К нефротическому синдрому приводят:
а) хронический гломерулонефрит; б) амилоидоз; в) туберкулёз лёгких; г) тромбоз почечных вен.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б
2) а, б, в, г
3) а, б, г
4) в, г

5) а, г

7. Главным признаком нефротического синдрома является:
1) лейкоцитурия;
2) протеинурия;
3) гематурия;
4) цилиндрурия;
5) бактериурия.

8. Патофизиологические механизмы прогрессирования гломерулонефрита:
а) активация гуморальных иммунных процессов; б) продукция медиаторов воспаления; в) коагуляционный механизм; г) гемодинамический механизм; д) метаболические нарушения.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б; в
2) б; в; г
3) все ответы правильные
4) а; б; в;
5) а; б; в; г

9. Неиммунными механизмами прогрессирования хронического гломерулонефрита являются:
а) артериальная гипертензия; б) дислипидемия при нефротическом синдроме; в) гиперфильтрация клубочковая; г) высокая протеинурия; д) клубочковая гипофильтрация.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а; б
2) а; г; д
3) б; г; д
4) а; б; в; г
5) а; б; д

10. Наиболее диагностически благоприятными являются типы хронического гломерулонефрита:
а) нефротический; б) нефротически-гипертонический; в) максимально активный нефртитический; г) активный нефритический; д) неактивный нефритический.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, д
2) а, б, д
3) б, д
4) а
5) д

11. Наиболее прогностически благоприятными являются следующие морфологические типы хронического гломерулонефрита: а) мембранозная нефропатия; б) фокальный сегментарный гломерулосклероз; в) мезангиокапиллярный гломерулонефрит; г) мезангиопролиферативный гломерулонефрит; д) минимальные изменения клубочков.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б
2) в, г, д
3) в, г
4) а, д
5)а, г, д

12. Для лечения хронического гломерулонефрита в настоящее время используются:
а) глюкокортикоиды; б) гепарин; в) курантил; г) индометацин; д) цитостатики.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, д
2) а, б, д
3) а, б, в, д
4) а, г
5) а, б, г

13. Какой из клинических вариантов хронического гломерулонефрита является самым частым?
1) гематурический
2) латентный
3) нефротический
4) гипертонический
5) смешанный

14. Какая протеинурия характерна для хронического гломерулонефрита?
1) гломерулярная
2) тубулярная
3) протеинурия переполнения
4) протеинурия напряжения

15. Какая проба позволяет выявить снижение клубочковой фильтрации при хроническом гломерулонефрите?
1) проба Нечипоренко
2) проба Зимницкого
3) проба Реберга – Тареева
4) проба Аддиса – Каковского
5) проба Амбурже

16. Какие признаки позволяют отличать хронический гломерулонефрит от острого?
а) наличие дизурических явлений; б) выраженная гипертрофия левого желудочка; в) уменьшение размеров почек; г) выраженная лейкоцитурия; д) снижение артериального давления.
1) а, г
2) б, в, г
3) а, б, в г
4) а
5) б, в

17. Какие признаки позволяют отличить хронический гломерулонефрит от хронического пиелонефрита?
а) лихорадка с ознобом; б) асимметрия поражения почек; в) отсутствие асимметрии поражения почек; г) высокая протеинурия в сочетании с гематурией и цилиндрурией; д) высокая лейкоцитурия с бактериурией.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) в, г
2) а, б, д
3) а, в
4) а, в, г
5) а, в, г, д

18. Какие признаки несут информацию о функциональных способностях почек?
а) содержание белка в моче; б) изостенурия; в) снижение клубочковой фильтрации;
г) повышение мочевины в крови; д) повышение креатинина в крови.
1) а, в, г, д
2) б, в, г, д
3) все ответы правильные
4) г, д
5) в, г, д

Ответы на вопросы по теме «Гломерулонефрит»:

1 – 3 7 – 2 13 – 2
2 – 2 8 – 3 14 – 1
3 – 1 9 – 4 15 – 3
4 – 4 10 – 1 16 – 5
5 – 5 11 – 5 17 – 1
6 – 3 12 – 3 18 – 2

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки: