Внутренние болезни (факультетская терапия) (стр. 12 )

Основными принципами диетической терапии являются: механическое, термическое и химическое щажение органа. Смысл механического щажения заключается в измельчении продуктов, исключении оболочек, грубой клетчатки (потребление пищи в виде котлет, фрикаделек, суфле, пюре и др.). Термическое предполагает использование продуктов с температурным диапазоном 36 – 38 градусов. Химическое щажение заключается, в первую очередь, в исключении продуктов, обладающих сильным стимулирующим действием на уровень желудочной секреции. Оно предполагает исключение таких продуктов, как крепкие бульоны (мясные, рыбные, овощные), грибы в любом виде, жареное, острое, кислое, пряности, консервы, копчёности, маринады, алкоголь. Соответственно, разрешено употребление продуктов: овощных, крупяных, вегетарианских супов, пюре, нежирных сортов мяса и рыбы (в отварном виде), молока, сливок, сливочного масло, яиц всмятку, каш, пудингов, суфле, белого чёрствого хлеба, белых сухарей, чая с молоком, свежего творога, желе, киселей, сыра тёртого, печеных яблок; картофеля, моркови, кабачков, свёклы, цветной капусты – тушёных, в виде пюре.

Начинается диетическая терапия с наиболее строгой диеты – 1a стола и используется в острую фазу заболевания при наличии выраженного болевого синдрома и диспепсии, что продолжается в течение около 3 – 5 дней (до купирования острой стадии). Далее пациент переводится на стол 1b, что характеризуется несколько меньшей степенью щажения (на 5 – 7 дней), и, в конечном итоге – на 1-й стол, что предполагает ещё большее уменьшение ограничений. В ремиссию пациент может получать 5-й стол и, даже 15-й (общий). Для более плавного перехода на варианты 5-й и 15-й можно использовать диетические «виражи», при которых на фоне диеты №1, один или два раза в неделю используется 5-й или 15-й стол.

Медикаментозная терапия.

Антисекреторные препараты: наиболее широко используется для лечения ЯБ. Достаточно сказать, что для достижения уверенного рубцевания язвы рН в желудке должна быть более 3 в течении не менее чем 18 часов в сутки.

1) Ингибиторы протонной помпы (ИПП): это наиболее сильные препараты с антисекреторной активностью, так как блокируют непосредственно Н-зависимую АТФ-азу, ответственную за секрецию протонов в полость желудка.

Омепразол (Лосек, Омез, Ультоп). 20 мг * 2р. В сутки, или 40мг на ночь. Биодоступность постепенно нарастает в течение недели.

Рабепразол (Париет) 10мг * 2р в сутки или 20мг на ночь. В отличие от омепразола и, даже, более нового эзомепразола, его биодоступность достигает максимума уже в первые сутки, кроме того, в случае его применения в печени не развивается конкуренция за ферментные системы. Это означает, что препарат может назначаться на фоне другой терапии.

Эзомепразол (Нексиум). 20мг * 2р в сутки или 40мг на ночь. По фармакодинамике близок Омепразолу, то есть максимум биодоступности достигается в течение недели

2) Антагонисты Н2 гистаминовых рецепторов: высокоэффективная группа препаратов, при использовании которых необходимо учитывать факт повышения уровня гастрина в крови, что приводит к повышению желудочной секреции после отмены препаратов. Отсюда необходимость постепенной их отмены.
Ранитидин 150 мг * 2р в сутки или 300 мг на ночь

Фамотидин (Квамамг * 2р в сутки или 40 мг на ночь

Более новые препараты: Низатидин, Роксатидин – не имеют явных преимуществ. Ожидается, что высокоэффективным будет новый препарат Эбратидин

3) Селективные М-холиномиметики – сейчас используются гораздо реже, чем раньше, так как уступают в силе предыдущим.
Гастроцепин (Пирензепин) 25 – 50 мг * 2 раза в сутки

4) Блокаторы рецепторов гастрина: Проглумид (Милид). Место этих препаратов в лечении язвенной болезни пока чётко не определено.
Наиболее широко используемыми антисекреторными препаратами являются ингибиторы протонной помпы и антагонисты рецепторов гистамина.

Цитопротекторы (гастропротекторы): препараты, создающие защитную плёнку, либо усиливающие собственную защиту.
Препараты коллоидного висмута:

Де-нол 120 мг, по 2 таб. * 4 раза в сутки.

Могут быть использованы, так же, Вентрисол, Десмол, Бисмофальк и другие.

Эти препараты должны приниматься строго за 30 – 40 минут до еды.
Обладают и антибактериальной активностью, увеличивают кровоток в стенке желудка и 12-перстной кишки, усиливают слизисто-бикарбонатный барьер.

Другим препаратом, образующим защитную плёнку является алюминий содержащие препараты:

Сукральфат (Вентер) таблетки по 0,5 – назначаются по 2 таблетки (1,0г) * 3 раза в сутки или Сукрат-гель по 1г * 2 раза в сутки. Препарат не обладает антибактериальной активностью
и принимается, так же за 30 – 40 минут до еды. Гастропротекторным действием обладают препараты:
простагландинов:
Мизопростол (Сайтотек) таблетки по 0,2 мг, по 1 таблетки * 3раза в день до еды и 1 табл. на ночь и Энпростил. Препарат улучшает региональный кровоток и стимулируя регенерацию.
Более важное значение гастропротекторы играют при медиогастральных язвах.

Антибактериальные препараты: являются практически обязательными для лечения язвенной болезни.

Первым препаратом, который стали применять с целью эрадикации возбудителя был Метронидазол (Трихопол), к которому в настоящее время наблюдается снижение
чувствительности возбудителя. Далее стали активно использоваться
Кларитромицин (возможно использование и других макролидов: сумамед, рокситро - мицин), Амоксициллин (возможно использование: амоксиклава). Нельзя сбрасывать со счетов и Фуразолидон, к которому сохраняется достаточная чувствительность.
Возможно использование фторхинолонов (ципрофлоксацин, офлоксацин) и Тетрациклина.

Антибактериальные препараты используются комплексно (то есть, не менее двух антибиотиков одновременно) и в комбинации с антисекреторными или гастропротекторами.

Схема использования антибиотиков предполагает их назначение в течение 7 – 10 (до 14-ти) дней. Эффект эрадикации следует контролировать не ранее 4-х недель после
проведения антибактериальной терапии.

Антациды: препараты, нейтрализующие соляную кислоту и являющиеся дополнительными средствами. В частности, они могут использоваться для купирования изжоги.
Здесь можно выделить три подгруппы препаратов: с преобладанием соединений алюминия (Гелюсил, Компенсан, Фосфалюгель и др.), с преобладанием соединений
магния (Ренни, Магниевое молочко, и др.), со сбалансированным составом (Алмагель, Маалокс, Гастал и др.). Состав необходимо учитывать, так как препараты
с избытком алюминия могут вызывать склонность к запорам, с магнием – к диарее.

Вспомогательные средства: устраняют те или иные симптомы.

Спазмолитики:
Платифиллин, Бускопан, Но – шпа (дротаверин), Папаверин, Мебеверин
Нормализаторы моторики: Метаклопрамид (церукал), Домперидон (мотилиум), используемые для устранения рефлюксов, стазов содержимого, устранения изжоги
и отрыжки.

Стандартные схемы лечения язвенной болезни, ассоциированной с Н. Pylori (Рекомендации по лечению геликобактерной российской группы по изучению
Н. Руlori, 2002 г, с дополнениями):

схемы тройной терапии (1-й ряд) или квадротерапии (2-й ряд) - при неэффективности мероприятий первого ряда.

Антибактериальная терапия при каждой схеме – не менее 7 дней. 1-я схема: Омепразол (или другие ИПП) 20г * 2р

Кларитромицин. 250мг * 2р
Тинидазол 500мг * 2р (Метранидазол 250мг * 4р)

2-я схема: Омепразол (или другие ИПП) 20мг * 2р
Амоксициллин 1000мг * 2р
Кларитромицин 500мг * 2р

3-я схема: Омепразол (или другие ИПП) 20мг * 2р
Метронидазол 250мг * 4р
Амоксициллин. 1000мг * 2р

4-я схема: Де-нол 240мг * 3р + 1т на ночь
Тетрациклин 500мг * 4р
Метронидазол 250мг * 4р

5-я схема: Ранитидин 150мг * 2р (или Фамотидин 40мг на ночь)
Кларитромицин 500мг * 2р (или Амоксициллин 1000мг * 2р или Тетрациклин 500мг * 4р)
Метронидазол 500мг * 2р

6-я схема: Пилорид (Ранитидин висмута цитрат) 400мг * 2р
Амоксициллин 1000мг * 2р (или Тетрациклин 500мг * 4р, или Кларитромицин 250мг * 2р)
Метронидазол 400мг * 3р.

При неэффективности данных схем может быть предпринята квадротерапия или произведена замена антибиотика.
1-я схема: Омепразол (или другие ИПП) 20мг * 2р
Кларитромицин 500мг * 2р (или Амоксициллин 1000мг * 2р, или Тетрациклин 250мг * 5р
Метронидазол 250мг * 5р
Де – нол 120мг * 3р + 120мг на ночь.

2-я схема: Омепразол 20 мг * 2р
Де-нол 120мг * 3р + 120мг на ночь.
Кларитромицин 500мг * 2р
Амоксициллин 1000мг * 2р.

Контроль результатов: при язве 12-перстной кишки – через 4 – 6 недель, при язве желудка – через 6 – 8 недель. При длительно рубцующихся язвах (12 недель) рекомендуется приём антисекреторных препаратов (ИПП, блокаторы гистаминовых рецепторов) в удвоенных дозах. В настоящее время в качестве противорецидивных мероприятий предлагается проведение терапии «по требованию» по появлении признаков возможного рецидива. В случае достижения эффекта в 1-ю неделю продолжать лечение ещё в течение 2 – 3-х недель.

Показания к хирургическому лечению:

Абсолютные: кровотечения, перфорация, пенетрация, малигнизация, декомпенсированный стеноз. Относительные: неэффективность консервативной терапии в течение 2 - 3-х лет, язва размерами 2 – 3 сантиметра и более, не рубцующаяся в течение 6 месяцев, высокая секреция на фоне 3 - 4 –х рецидивов в год.

Вопросы по теме «лечение язвенной болезни»:

1. Какие группы препаратов являются основными в лечении язвенной болезни:
а) блокаторы протонной помпы; б) спазмолитики; в) репаранты; г) антагонисты Н2 - гистаминовых рецепторов; д) антибиотики
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в
2) б, в, д
3) а, г, д
4) б, г
5) б, в.

2. Омепразол относится к группе препаратов:
1) адреноблокаторы;
2) М-холиноблокаторы;
3) блокаторы гистаминовых Н1 рецепторов;
4) блокаторы гистаминовых Н2 рецепторов;
5) блокаторы протоновой помпы.

3. Возможные побочные эффекты применения антацидов:
1) тошнота и рвота;
2) изжога;
3) нарушения стула;
4) усиление болевого синдрома;
5) снижение аппетита.

4. Возможные побочные эффекты применения блокаторов Н2 гистаминовых рецепторов:
а) сухость во рту; б) снижение аппетита; в) гинекомастия; г) лейкопения; д) все вышеперечисленные эффекты
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, г, д
2) в, г
3) г, д
4) а, в, д
5) а, д

5. Что необходимо исключить диетически в период обострения язвенной болезни:
а) мясную пищу; б) молочные продукты; в) газированные напитки; г) крепкие рыбные бульоны; д) консервированные продукты.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б
2) а, б, г
3) в, г, д
4) б, г, д
5) а, г, д

6. Какие препараты могут быть добавлены при наличии выраженного болевого синдрома:
а) спазмолитики; б) нестероидные противовоспалительные препараты в) ненаркотические анальгетики; г) холинолитические препараты; д) препараты репаративного действия.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, г
2) б, г
3) г, д
4) б, в, г
5) б, г, д

7. Наиболее оправдано назначение препаратов простагландинов при:
1) язвенной болезни с локализацией в желудке;
2) язвенной болезни с локализацией в двенадцатиперстной кишке;
3) постбульбарной локализации язвы;
4) язве, вызванной приёмом нестероидных противовоспалительных препаратов;

5) выраженном болевом синдроме.

8. К препаратам «плёнкообразующего» действия относятся:
а) антациды; б) Де-нол; в) Сукральфат; г) облепиховое масло; д) препараты соматостатина.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) б, в
2) а, б, в
3) б, в, г
4) в, г
5) в, г, д

9. Показанием для оперативного лечения могут являться:
а) кровотечение; б) перфорация; в) язва, не рубцующаяся в течение 6 месяцев; г) язва постбульбарной локализации; д) декомпенсированный стеноз.
Выберите правильную комбинацию ответов:
1) а, б, в
2) а, б, в, г
3) б, в, г
4) а, б, в, д
5) а, в, д

Ответы на вопросы по теме «Лечение язвенной болезни»:

1 – 3 6 – 1
2 – 5 7 – 4
3 – 3 8 – 1
4 – 2 9 – 4
5 – 3

Вопросы по теме для самостоятельной подготовки:

1.  Этиологическая и патогенетическая роль Н. Рylori.

2.  Роль и значение вспомогательной и симптоматической терапии ЯБ (спазмалитики, прокинетики, репаранты).

3.  Неотложная диагностика и терапия при подозрении на гастро-дуоденальное кровотечение.

4.  Возможности физиотерапии язвенной болезни

Рекомендуемая литература

1.  «Внутренние болезни»; учебник; т. № 1, 2; , ; М., ГЭОТАР «Медицина», 2001 год. Том № 1, 2.

2.  «Клиническая гастроэнтерология», , Медицинское информационное агентство, Москва, 2001 год. Стр. 158 – 201.

3.  «Клиническая гастроэнтерология», ( руководство для врачей) , М. И.А., Москва, 2004 год. Стр. 70 – 148.

4.  «Стандарты диагностики и лечения внутренних болезней», издание № 2, , «Элби-СПб», С-т Петербург, 2007. стр. 317 – 321.

5.  «Гастроэнтерология и гепатология: диагностика и лечение», (руководство для врачей), п. р. , , «Миклош», Москва, 2007 год., стр. 70 – 104.