Рабочая программа по дисциплине: “Гематология” (стр. 11 )

Цель занятия: С учетом этиологии, патогенеза, клинических проявлений и морфологических изменений кроветворной системы научиться методам ранней диагностики острых лейкозов, постановке индивидуального клинического диагноза, проведению дифференциальной диагностики, прогнозированию клинического течения заболевания.

Студент должен уметь: Обследовать больного (сбор анамнеза, внешний осмотр, проведение перкуссии и аускультации внутренних органов).

Использовать данные физикального, инструментального, рентгенологического исследования, лабораторных данных для постановки диагноза.

Учитывая жалобы, анамнез, данные физикального осмотра выделять основные клинические синдромы острого лейкоза.

Используя показатели периферической крови, миелограммы, цитохимического исследования выставить форму острого лейкоза, стадию заболевания, оценить прогноз для конкретного пациента.

Время проведения: 2 академических часа (90минут)

5-минут – перекличка

20минут – устный опрос

20минут - опрос больного по данной теме

10минут - разбор истории болезни.

15минут - решение карт задач и тестов

10 минут - контрольные вопросы

10 минут - подведение, разбор непонятных вопросов, выставление оценок по5-ти балльной системе, домашнее задание с пояснениями

Вопросы к занятию:

1. Методику выполнения стернальной пункции, трепанобиопсии.

2.Нормальный клинический анализ крови.

3.Этиопатогенез острого лейкоза.

4.Современную классификацию острого лейкоза.

5. Критерии постановки диагноза острого лейкоза.

6. Особенность клинической картины различных форм острого лейкоза.

4. Клинические синдромы острых лейкозов.

6. Лабораторная диагностика острых лейкозов.

7. Цитохимическое исследование клеток костного мозга

8. Дифференциальная диагностика с лейкемоидными реакциями

9. Особенностью лейкемоидных реакций

10. Дифференциальная диагностика с апластической анемией и агранулоцитозом.

11. Дифференциальная диагностика острого эритромиелоза и мегалобластной анемии.

12. Принцип лечения.

Краткое содержание темы:

Лейкоз (лейкемия, белокровие, рак крови) – злокачественное новообразование кроветворной ткани исходящие из костного мозга, патологическим субстратом которого являются лейкозные бластные клетки.

Этиология лейкозов неизвестна. В настоящее время наиболее доказанной и достоверной считается теория бластоматозной (опухолевой) природы лейкозов. Ионизирующая радиация может ускорить развитие лейкозов у животных и людей, длительный профессиональный контакт с бензолом, летучими органическими растворителями (шоферы, работники обувной, кожевенной промышленности).

Клиническая картина острого лейкоза складывается из 5 основных синдромов:

Гиперпластический.

Геморрагический

Анемический.

Интоксикационный.

Некротический.

Лабораторная диагностика.

Если бластные клетки выходят в кровь, то развивается «лейкемическое зияние».

Если бластные клетки еще не обрели способность к выходу из костного мозга, то их много в костном мозге.

Тесты:

1.Основной критерий диагностики острого лейкоза в общем анализе крови:

а) панцитопения

в) лейкоцитоз

с) базофильно-эозинофильная ассоциация

д) бластемия

е) клетки Боткина – Гумпрехта

2. Мужчина 28 лет лечился в течение 3-х недель по поводу стоматита без эффекта при нарастающей слабости, потливости. Объективно: температура тела 38,8˚, кожные покровы бледные, влажные. Гиперплазия десен, язвенно-некротический стоматит. Подчелюстные лимфоузлы увеличены, безболезненны. В крови: эр-3,0 млн., Нв-95 г/л, ЦП - 0,95, лейк-14,5 тыс., бласты-32%, пал-1%, сегм-39%, лимф-20%, мон-8%, тромб-90 тыс. СОЭ-54 мм/ч. Цитохимическое исследование: реакция на гликоген положительна, на миелопероксидазу – отрицательная.

Какой из перечисленных диагнозов НАИБОЛЕЕ вероятен?

а) острый монобластный лейкоз

в) острый миелобластный лейкоз

г) острый лимфобластный лейкоз

д) острый малопроцентный лейкоз

е) острый недифференцируемый лейкоз

3.Юноша 19 лет жалуется на кровоточивость десен, боли в горле, слабость. Объективно: температура тела 39˚. Кожные покровы бледные, множественные петехии и экхимозы. На миндалинах - некротический налет. Подчелюстные лимфоузлы увеличены. Печень, селезенка выступают из-под края реберной дуги на 2 см. В крови: эр-2,5 млн., Нв-75 г/л, ЦП-0,9 лейк-29 тыс., бласты-98%, сегм-2%, тромб-28 тыс., СОЭ-66 мм/ч. Цитохимия: реакция на миелопероксидазу положительна.

Какой из перечисленных показателей НАИБОЛЕЕ информативен для уточнения диагноза?

а) анемия

в) бластемия

г) лейкоцитоз

д) ускорение СОЭ

е) тромбоцитопения

4.Пациент 46 лет, поступил с жалобами на кровоточивость десен, появление петехий, общую слабость. В крови: В крови: Нв - 50 г/л, эритроциты 2,0∙1012/л, лейкоциты- 1,0∙109/л, тромбоциты - 20∙109/л. Выберите наиболее подходящий метод обследования:

а) Исследование костного мозга

в) Исследование уровня витамина В12

г) Исследование печени и селезенки

д) Исследование ферритина

е) Исследование ретикулоцитов

5. 23 лет, страдающий острым лейкозом, жалуется на нарастающую слабость, носовые кровотечения, повышение температуры тела до 38єС, появившиеся после ОРВИ. Объективно: кожа бледная, петехиально-пятнистые высыпания на животе и бедрах. Тоны сердца приглушены, ЧСС 110 в мин. Селезенка выступает из-под реберной дуги на 3 см, безболезненная. В миелограмме 10% бластных клеток. Какой из перечисленных критериев НАИБОЛЕЕ ВЕРОЯТНО позволяет судить о полной ремиссии заболевания?

а) нормализация уровня гемоглобина крови

в) отсутствие бластемии в периферической крови

г) наличие в миелограмме не более 5% бластных клеток

д) наличие в миелограмме не более 10% бластных клеток

е) признаки лейкемической инфильтрации не более чем в одном органе

ЗАДАЧА

17 лет, поступила в клинику с жалобами на снижение аппетита, одышку, сердцебиение, головокружение, потемнение в глазах, геморрагические выделения из половых путей в течении 15 дней, язвочки на слизистых оболочках в полости рта, болезненность при глотании. Считает себя больной в течении 15 дней, последнее время отмечает боли в костях.

Об-но: Общее состояние тяжелое. Температура ,5 С. Пониженного питания. Кожные покровы бледные лимфоузлы не увеличены Границы сердца не расширены. Тоны сердца приглушены, тахикардия, систолический шум на верхушке. АД 90/50 мм рт. ст. ЧСС 98 уд. в мин. Живот мягкий, увеличен в объеме, болезнен в эпигастральной области, правом подреберье. Печень увеличена, выступает на 1-1,5 см из под края реберной дуги. Селезенка пальпируется, выступает на 2 см из под края реберной дуги, безболезненная. Стул склонен к запорам. Мочевыделение не нарушено.

ОАК: эр. 2,3х10*12/л, Нв 75 г/л, лейк. 81х10*9/л, бласты 62%, с. я. 27%, лимфоциты 11%, тромбоциты 30х10*9/л, СОЭ 48 мм/ч.

Миелограмма: костный мозг богат недифференцированными элементами 74%. Сегментоядерные нейтрофилы 6 %, лимфоциты 13%, эритронормобластов 7% . Мегакариоциты в малом количестве с нарушением созревания.

БАК: билирубин 21 моль/л, непрямой - 3 ммоль/л, прямой 17 ммоль/л.

ОАМ:уд. вес 1014,белок 0,033%.

Цитохимический анализ: миелопероксидаза, липиды-отрицательны, гликоген-положителен.

ВОПРОСЫ:

1. Выделите ведущий синдром (симптом).

2. Обоснуйте клинический диагноз.

3. Назначьте необходимое лечение.

Контрольные вопросы:

1.Чем проявляется гиперпластический, некротический синдром при остром лейкозе?

2.Гемограмма и миелограмма при остром лейкозе.

3.Чем проявляется нейролейкемия?

4.Что такое программная полихимиотерапия «7+3».

5.Перечислите осложнения полихимиотерапии.

6.Что такое сопроводительная терапия при острых лейкозах?

7.Профилактика нейролейкемии.

Материалы к занятию:

1.Больные и истории болезни

2.Гемограммы, миелограммы

3.Карты-задачи

4.Тесты.

Домашнее задание для студентов:

1.Каковы обьективные признаки хронического миелолейкоза?

2.Что такое эозинофильно-базофильная ассоциация?

3.Чем характеризуется миелограмма при ХМЛ?

Литература: Основная: [1,2,3,15,16]. Дополнительная: [2,3,5]

Практическое занятие №9

Тема: Хронический миелоидный лейкоз (ХМ).

Цель занятия: Студенты должны знать определение, этиологию, патогенез, классификацию, клиническую картину, диагностические критерии и принципы лечения хронического лейкоза.

Студенты должны уметь составить план лабораторного и инструментального обследования в целях подтверждения диагноза и интерпретировать полученные результаты.

Время проведения: 3 академических часа (130 минут)

План занятия:

1.Проверка присутствия студентов и сообщения занятия – 5мин.

2.Проверка готовности студентов – 45 мин.

3.Разбор неясных вопросов – 15 мин.

4.Тестовый контроль – 15мин.

5. Разбор больных – 45мин

6. Домашнее задание с пояснениями – 5мин

Вопросы к занятию

1.Определение ХМЛ

2.Классификация ХМЛ

3.Этиология и патогенез ХМЛ

4.Диагностика ХМЛ

5.Основные принципы лечения

6.Клинические проявления

Краткое содержание темы:

Хронический миелоидный лейкоз – это опухоль, исходящая из клеток - предшественников миелопоэза, характеризующаяся миелоидной метаплазией костного мозга, субстратом опухоли которой являются клетки миелоидного ряда.

Наиболее характерной цитогенетической особенностью является наличие филадельфийской хромосомы. Она обнаруживается у 90-97% больных.

Классификация.

Клинические варианты:

- типичный хронический миелоидный лейкоз (с филадельфийской хромосомой);

- атипичный хронический миелоидный лейкоз (без филадельфийской хромосомы);

- хронический миелоидный лейкоз у детей.

Фазы клинического течения:

-начальная фаза;

-хроническая стабильная фаза;

-фаза акселерации;

-фаза бластного криза.

Клинические критерии

Гепатоспленомегалия

А. Субьективные проявления:

- тяжесть в подреберьях (иногда боли);

- общая слабость.

Б. Объективные признаки:

- увеличение селезенки;

- увеличение печени.