Рабочая программа по дисциплине: “Гематология” (стр. 8 )

Последние образуются при генерализованном вторичном патологическом фибринолизе.

Вторичный гемостаз осуществляется преимущественно в крупных артериях и венах путем взаимодействия и активации плазменных и тромбоцитарных фак­торов свертывания крови.

Среди многочисленных (их более 20) плазменных факторов свертывания крови главнейшая роль в процессе коагуляции принадле­жит крупномолекулярным белкам — фибриногену (фактор I) и протромбину (фактор II).

Однако пусковым моментом любой коагуляции, в том числе и синд­рома ДВС, является тромбопластин (фактор III).

Это протеолитический фер­мент, способный превращать протромбин в тромбин.

Тромбопластина, как ак­тивного коагуляционного фактора, нет ни в крови, ни в тканях.

В неактивном же состоянии он содержится во многих органах (плацента, молочная железа, матка, поджелудочная железа, легкие, предстательная железа, головной мозг).

Активи­руется тканевый тромбопластин ионами кальция и VII фактором свертывания крови (внешний путь образования протромбокиназы).

Провоцируют активацию тромбопластина опухолевые процессы, повреждения тканей, где содержится не­активный тромбопластин.

Ионы кальция (IV фактор) принимают участие прак­тически во всех фазах свертывания крови.

Многие факторы свертывания крови образуются в печени.

Тромбоцитарные факторы являются ускорителями всех фаз процесса свертывания крови.

Среди них следует отметить тромбопластический фак­тор 3, который, взаимодействуя с плазменными факторами VIII, IX, X и XI, активирует образование тромбопластина по внутреннему пути (кровяного тромбопластина).

Таким образом, весь каскад свертывания состоит из внешних и внутренних процессов, идущих по общему пути, и завершается образованием окончательного тромба.

Затем идет процесс уплотнения (ретракции) сгустка.

На этом заканчива­ется действие непосредственно свертывающей системы.

Антикоагулянтная система

Ингибиторы ферментативной коагуляции (анти­коагулянты) представлены в основном антитромбинами.

Самым мощным физио­логическим антикоагулянтом является антитромбин III— а2-глобулин, постоянно содержащийся в плазме в количестве 2 г/л и обеспечивающий 50-75 % общей антитромбиновой активности плазмы.

Антитромбин III является плазменным кофактором другого естественного антикоагулянта — гепарина, который проявляет свою антикоагулянтную активность только в присутствии антитромбина III.

Гепарин — серосодержащий мукополисахарид с молекулярной массой 17 000, образуется тучными клетками печени, эндотелием сосудов, клетками РЭС.

Обла­дает высокой и разносторонней биологической активностью.

Он активирует антитромбин III, значительно ускоряя все проявления его ингибирующего дей­ствия.

Главный эффект активированного гепарином антитромбина III заключает­ся в блокаде тромбина.

Кроме того, гепарин нарушает синтез кровяного тром­бопластина, одномоментно препятствуя выделению серотонина.

Отсюда - сосудорасширяющий эффект гепарина, особенно выраженный в отношении коро­нарных и почечных сосудов.

Гепарин тормозит превращение фибриногена в фиб­рин и уменьшает действие липидов на свертывание крови.

В малых дозах гепарин активирует фибринолиз, в больших дозах — тормозит его.

Помимо прямого антикоагулянтного действия гепарин дает противовоспалительный, противоаллерги­ческий, анальгетический, антигистаминный эффекты, является антиагрегантом тромбоцитов, улучшает микроциркуляцию и реологические характеристики кро­ви, уменьшает ишемию тканей, оказывает антигипоксическое действие.

Все эти качества гепарина обусловили широкое применение его в практике интенсивной терапии неотложных состояний.

Фибринолитическая система

Фибринолизин — активный протеолитический фермент, осуществляющий лизис фибрина. Образуется из неактивного предше­ственника — профибринолизина, постоянно циркулирующего в крови в небольшом количестве.

Активация профибринолизина идет под влиянием малых доз образо­вавшегося фибринолизина или специфических активаторов — фибринокиназ.

Фибринокиназы содержатся в различных тканях и жидкостях организма -надпочечниках, щитовидной железе, матке, яичниках, поджелудочной железе (трипсин), легких, предстательной железе и моче (урокиназа).

Выходят же они из тканей при различных патологических процессах (например, при гипоксии, ацидозе).

Представителем бактериальных фибринокиназ является стрептокиназа.

К ингибиторам фибринолиза относятся антифибринокиназы (эпсилон-амино-капроновая кислота [АКК], ингибиторы протеаз, альбумин) и антифибринолизины (тромбоциты, плевральный экссудат, сперма, плазма, сыворотка крови).

В физиологических условиях фибринолитическая система лизирует только излишки образовавшегося фибрина.

В условиях же патологии, при лавинообраз­ном ускорении свертывания крови внутри сосудов (синдроме ДВС) лизируется не только фибрин, но и фибриноген; развивается патологический фибринолиз, являющийся одной из причин коагулопатического кровотечения.

Тесты:

1. К методам исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза относятся:

а) определение активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ); в)определение тромбинового времени; г) время кровотечения ; д) определение протромбинового времени; е) определение уровня фибриногена

2.Больная 34 лет отмечает боли в голеностопных суставах, их припухлость, а также появление мелкоточечной сыпи вокруг суставов и на голенях. Печень и селезенка не увеличены. Тромбоциты – 180х10/л, время кровотечения – 4 минут, ретракция кровяного сгустка не изменена, протромбиновый индекс – 90%, АЧТВ – 45 с, фибриноген – 5 г/л. В моче: белок – 0,1%, эр. – 50 в п. зр. Каков механизм кровоточивости?

а)нарушение внутреннего механизма свертывания крови; в) тромбоцитопения; г) нарушение внешнего механизма свертывания; д) патология сосудистой стенки; е)гипофибриногенемия.

3.Все перечисленные состояния нарушают функции тромбоцитов, КРОМЕ: а)уремии; в)гемофилии А; г)употребление аспирина; д)болезни фон Виллебранда.

4.Какой диагностический тест не входит в первичную диагностику нарушения гемостаза? а) время свертывания; в) количество тромбоцитов; г)количественное определение плазменных факторов свертывания; д) определение ЧТВ; е) скорость кровотечения.

5. 65 лет поступил с жалобами на боли в животе, кишечное кровотечение. Поиски злокачественного новообразования не дали результатов. В крови: лейкоцитоз, ускорение СОЭ, повышение фибриногена, альфа-2 и гамма-глобулинов, фактора Виллебранда. На ЭКГ - гипоксия миокарда. После проведения диагностической лапаротомии развилась атония и динамическая непроходимость кишечника. Какое из перечисленных лечебных мероприятий НАИБОЛЕЕ ЦЕЛЕСООБРАЗНО? а)введение тромболитиков; в)назначение антибиотиков;г)применение преднизолона д)введение свежезамороженной плазмы;Е) использование аминокапроновой кислоты.

Задача:

У больного 20 лет – мелкоточечная сыпь на коже груди, конечностей, слизистой полсти рта. Печень и селезенка не увеличены. Нв – 120г/л, эр. – 3,8х10/Іл, цв. пок. – 0,94, л – 5,1х10/л, формула не изменена, тромбоциты – единичные в препарате, СОЭ – 20 мм/час. Время кровотечения – 30 минут, ретракция кровяного сгустка нарушена, протромбиновый индекс - 90%, АЧТВ – 45 с, фибриноген – 5,6 г/л.

1.Ваш предварительный диагноз.

2. Каков патогенетический механизм кровоточивости?

3.Какие дообследования необходимы?

Контрольные вопросы:

1.Какие типы кровоточивости имеются?

2.Каковы функции эндотелия сосудов?

3.Что относится к основным физиологическим антикоагулянтам?

Материалы к занятию:

1.Больные и истории болезни

2.Гемограммы, общий анализ мочи.

3.Карты-задачи

4.Тесты.

Домашнее задание для студентов:

1.Чем проявляется геморрагический синдром при идиопатической тромбоцитопенической пурпуре?

2.Гемограмма при тромбоцитопенической пурпуре.

3.Базисный препарат при лечении ИТП, расчет дозы.

4.Возможные осложнения при лечении преднизолоном,

Основная литература: Основная: [1,2,3,15,16]. Дополнительная: [2,3,5]

Практическое занятие №5

Тема: Тромбоцитопения. Классификация. Аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура

Цель занятия: Изучить распространенность, основные этиологические факторы и основные механизмы патогенеза геморрагических диатезов. Знать клиническую картину, диагностику и лечение аутоиммунной тромбоцитопенической пурпуры и гемофилии.

Студент должен уметь: на основании жалоб, анамнеза, объективных данных и лабораторных методов обследования выставить диагноз аутоиммунная тромбоцитопеническая пурпура и назначить адекватную терапию.

Время проведения: 3 академических часа (130 минут)

План занятия:

1.Проверка присутствия студентов и сообщения занятия – 5мин.

2.Проверка готовности студентов – 45 мин.

3.Разбор неясных вопросов – 15 мин.

4.Тестовый контроль – 15мин.

5. Разбор больных – 45мин

6. Домашнее задание с пояснениями – 5мин

Вопросы к занятию:

1.Тромбоцитопении (аутоиммунные, изоиммунные, трансиммунные, гетероиммунные).

2.Определение, патогенез. Роль селезенки в развитии тромбоцитопенической пурпуры.

3.Клиническая картина и диагностика.

4.Лечение. Горноклиматическое лечение.

5.Аутоиммунная тромбоцитопения у беременных.

Краткое содержание темы:

ИДИОПАТИЧЕСКАЯ ТРОМБОЦИТОПЕНИЧЕСКАЯ ПУРПУРА.

Идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура (ИТП) – геморрагический диатез, обусловленный укорочением продолжительности жизни тромбоцитов и снижением их количества в результате разрушения антитромбоцитарными антителами.

Патогенез.

У больных ИТП основной механизм тромбоцитопении – повышенный распад тромбоцитов в органах ретикуло – эндотелиальной системы (РЭС) (в основном в селезенке и печени) под влиянием циркулирующих антител или комплекса антиген – антитело (Macchi et al., 1996; Brighton et al., 1996).

Клиническая картина

Основным проявлением болезни являются геморрагический синдром:

синяки и/или петехии на коже и видимых слизистых;

мелкоточечные высыпания, чаще на нижних конечностях;

кровоточивость десен;