НЕФРОПРОТЕКЦИЯ У ПАЦИЕНТОВ С АРТЕРИАЛЬНОЙ
ГИПЕРТЕНЗИЕЙ ПРИ ЗАБОЛЕВАНИЯХ ПОЧЕК
(информационно-методическое письмо)
Нарушение функции почек выявляется как минимум у каждого десятого жителя планеты. При этом смертность данных пациентов обусловлена в первую очередь сердечно-сосудистыми осложнениями. Ведущую роль в развитии нефропатии и формировании хронической болезни почек (ХБП) в настоящее время играют артериальная гипертензия (АГ) и сахарный диабет (СД). Нефропатия в свою очередь значительно усугубляет и утяжеляет течение АГ и СД, создает значительные трудности в подборе терапии.
Хроническая болезнь почек (ХБП) занимает среди хронических неинфекционных болезней особое место, поскольку она широко распространена, связана с резким ухудшением качества жизни, высокой смертностью и в терминальной стадии приводит к необходимости применения дорогостоящих методов заместительной терапии – диализа и пересадки почек.
Артериальная гипертония тесно связана с поражением почек и может отмечаться:
• в рамках активного аутоиммунного поражения (остронефритический синдром);
• как осложнение стеноза почечных артерий и ишемии почечной ткани иного генеза;
• как следствие снижения функции почек.
Повышение АД может служить первым симптомом, заставившим пациента с заболеванием почек обратиться к врачу. Особенно пристальное внимание должна привлекать АГ, развившаяся в возрасте моложе 40 лет и старше 60. Все больные с впервые выявленной АГ должны проходить расширенное обследование для исключения ее почечного генеза, включающее, помимо лабораторных исследований, ультразвуковую допплерографию (УЗДГ) сосудов почек. Нельзя забывать и о таком простом, но диагностически ценном методе, как аускультация сосудов брюшной полости. Пациенты с эссенциальной АГ нуждаются в регулярном контроле уровня альбуминурии / протеинурии и функции.
Особое значение связь между АГ и поражением почек приобретает у пациентов с СД. У больных с нефропатией любой этиологии уменьшение протеинурии, микроальбуминурии (МАУ) и увеличение скорости клубочковой фильтрации (СКФ) является благоприятным признаком и отдаляет развитие неблагоприятных исходов, в том числе и сердечно-сосудистых осложнений. Раннее и эффективное лечение АГ само по себе крайне важно для предупреждения развития почечной дисфункции, замедления ее прогрессирования, а в ряде случаев – и для обратного развития поражения почек. Основной целью лечения больных АГ является максимальное снижение риска развития осложнений АГ, к которым относится и ХБП. Главными задачами при этом являются достижение целевых уровней АД, коррекция модифицируемых факторов риска, а также защита органов-мишеней.
Нефропротекция необходима не только в случае зафиксированного поражения почек, такого, как, например, МАУ или снижение СКФ, но и практически во всех случаях АГ, так как почки всегда вовлечены в патологический процесс при кардиальной патологии.
Из всех 5 классов антигипертензивных препаратов, рекомендованных для лечения АГ, наибольшей доказательной базой в отношении нефропротекции обладают ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАГ 1Ф) и блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА). Их способность снижать выраженность МАУ, протеинурии, замедлять темп прогрессирования поражения почек, а также эффективно предотвращать первое появление МАУ подтверждена многочисленными рандомизированными клиническими исследованиями (РКИ). Более того, иАПФ и БРА являются препаратами выбора у пациентов со снижением СКФ менее 60 мл/мин/1‚73 м2 как диабетического, так и недиабетического генеза. Эти препараты доказали не только эффективность в отношении замедления прогрессирования нефропатии, но и способность вызывать регресс поражения почек
Нефропротективное действие иАПФ и БРА обусловлено как их антигипертензивным действием, а именно блокадой системной ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС), так и блокированием локальной почечной РААС. Прогрессирование поражения почек связано, во-первых, с воздействием системной АГ, во-вторых, с нарушением внутрипочечной гемодинамики вследствие ангиотензин II-опосредованного спазма выносящей артериолы почечного клубочка, приводящего к развитию внутриклубочковой гипертензии и гиперфильтрации, в-третьих, с протеинурией, в-четвертых, с развитием гломерулосклероза. Все эти 4 механизма являются следствием активации РААС, как системной, так и тканевой. Локальный почечный ангиотензин II (АТ II), связываясь с рецепторами 1-го типа, вызывает не только внутрипочечную гипертензию, но и гипертрофию, гиперплазию структур почки, увеличение продукции коллагена мезангиальными клетками, а также повышение проницаемости почечного фильтра для белков. Блокада системной и локальной почечной РААС иАПФ на уровне синтеза ангиотензина 11 или сартанами на уровне связывания АТ П с рецепторами прерывает этот патологический каскад, замедляя и предотвращая прогрессирование нефропатии.
Ингибиторы АПФ, применяющиеся в терапевтической клинике уже более 30 лет, представлены каптоприлом, препаратом короткой длительности действия (требующим 3-4 кратного приема в сутки для поддержания постоянной концентрации вещества в крови), и препаратами длительного действия – эналаприлом, рамиприлом, периндоприлом, фозиноприлом, трандолаприлом и др. эти препараты поддерживают оптимальный уровень АД при 1-2 кратном приеме, что улучшает качество жизни больных, формирует приверженность больных к терапии и повышает ее эффективность. Ряд ингибиторов АПФ (фозиноприл и др.) обладает выраженной липофильностью, что улучшает их проникновение в ткани и клетки, в частности эпителиоциты проксимальных почечных канальцев, где препарат подавляет локальный синтез АII. Кроме того, липофильные ингибиторы АПФ частично выводятся с желчью, в связи с чем повышается безопасность их применения в нефрологической практике у больных со сниженной выделительной функцией почек.
Основной задачей назначения препаратов, блокирующих РААС, является не снижение АД, а снижение протеинурии / альбуминурии. С антипротеинурической целью они могут применяться у пациентов с нормотонией. Показанием к назначению данных препаратов считают альбуминурию 30 и выше мг/сут. Назначение препаратов, блокирующих РААС, снижает исходный уровень протеинурии / альбуминурии в среднем в 1,5-2 раза; максимальный эффект достигается не сразу, а лишь спустя 3-6 месяцев от начала терапии. Для достижения наиболее полного антипротеинурического эффекта требуются дозы, превышающие средние терапевтические. Есть данные, что у больных сахарным диабетом 2 типа без поражения почек назначение блокатора ангиотензиновых рецепторов снижает риск появления повышенной альбуминурии, то есть служит методом профилактики ХБП.
Использование ингибиторов АПФ у больных с ХПН вызывает транзиторное снижение фильтрационной функции почек и повышение уровня креатинина в сыворотке крови на 30% от исходного значения, затем в течение последующих 4 мес. функция почек стабилизируется и в последующее время отмечается значимое снижение прогрессирования почечной недостаточности (темп снижения СКФ с 9,4 до 1,3 мл/мин в год). Таким образом, по мнению большинства авторов, транзиторное ухудшение функции почек у больных с ХПН на фоне терапии ингибиторами АПФ является маркером длительной стабилизации функции почек в ходе дальнейшего лечения.
В то же время выраженное снижение СКФ при назначении ингибиторов АПФ больным с ХПН и повышение уровня креатинина в сыворотке крови более чем на 30% от исходного являются показанием к отмене ингибиторов АПФ. Как правило, такая ситуация наблюдается у больных с двусторонним стенозом почечных артерий. Группу риска в отношении наличия ишемического поражения почек вследствие двустороннего стеноза почечных артерий представляют пациенты с признаками генерализованного атеросклероза.
Одним из серьезных побочных эффектов иАПФ является гиперкалиемия. Она особенно вероятна у больных с выраженным нарушением функции почек, то есть при снижении КФ до 30 мл/мин и ниже. Поэтому в таких случаях терапия должна проводиться под постоянным наблюдением нефролога и с частым (не реже 1 раза в 2 недели) контролем уровня креатинина и калия в плазме крови.
Следует специально подчеркнуть, что иАПФ или БРА назначаются при ХПН не в качестве гипотензивной терапии, а с целью торможения прогрессирования нефрофиброза. Поэтому они должны применяться у всех больных с прогрессирующей ХБП, независимо от уровня АД. При этом, учитывая сходство патогенетических механизмов, одновременно осуществляется и их кардиопротективный эффект.
Тактика применения ингибиторов АПФ на разных стадиях почечной недостаточности отражена в таблице:
Креатинин крови, Мкмоль/л | Ингибитор АПФ (Доза) | Мониторирование |
120-250 | Средняя терапевтическая | АД, креатинин и калий сыворотки |
250-350 | Уменьшена в 2 раза | То же |
350-500 | Отменить (при повышении уровня креатинина в крови выше 30% от исходного) | «» |
>500 | Средняя терапевтическая (в дни начала диализа) | «» |
На сегодняшний день европейские и отечественные эксперты едины во мнении относительно пользы и необходимости раннего начала комбинированной терапии. При наличии поражения почек, даже субклинического, пациенты относятся к группе высокого и очень высокого риска. А это предполагает обязательное начало комбинированной терапии на старте лечения. С нефропротективной целью рекомендовано комбинировать иАПФ или БРА с тиазидными и тиазидоподобными диуретиками, а также с антагонистами кальция (АК). Фиксированные комбинации препаратов позволяют эффективно достигать целевого АД, обеспечивая при этом высокое органопротективное действие и уменьшение риска сердечно-сосудистых осложнений. А снижение побочных эффектов входящих в состав препаратов и уменьшение количества принимаемых таблеток значительно повышает приверженность пациентов к лечению. Только необходимо врачу точно указывать дозировку препаратов в рецепте (первый и второй препарат).
На основании данных литературы можно сформулировать следующие принципы применения ингибиторов АПФ у больных с хронической патологией почек:
- лечение ингибитором АПФ следует начинать в случае выявления микроальбуминурии или протеинурии даже при нормальном уровне АД;
- начинать терапию нужно с небольшой дозы препарата, постепенно наращивая ее до максимально эффективной;
- при лечении ингибитором АПФ требуется обязательное соблюдение низкосолевой диеты (не более 5 г соли в сутки);
- терапию ингибитором АПФ следует проводить под контролем уровня АД, креатинина и калия в сыворотке крови (особенно при наличии ХПН);
- необходимо соблюдать осторожность при лечении ингибитором АПФ пожилых больных с распространенным атеросклерозом (учитывая опасность двустороннего стеноза почечных артерий).
Таким образом, представленные результаты многоцентровых контролируемых исследований позволяют относить ингибиторы АПФ к нефропротекторам и рассматривать их в качестве препаратов первого выбора в лечении больных с хроническими диффузными заболеваниями почек различной этиологии и диабетической нефропатией. Ингибиторы АПФ снижают системное давление, значимо уменьшают внутриклубочковую гипертензию и гиперфильтрацию; уменьшают выраженность протеинурии, блокируют факторы роста, тромбоцитарный фактор роста и др., провоцирующие усиленное образование мезангиального матрикса и коллагена, благоприятно воздействуют на функцию почечных канальцев и интерстиция. Совокупность перечисленных свойств ингибиторов АПФ приводит к торможению и/или обратному развитию склеротических процессов в почках, сохраняет почечные функции и удлиняет время до развития терминальной ХПН.
Поэтому на сегодняшний день, учитывая многообразные и тесные кардиоренальные взаимодействия, правильнее говорить не об изолированной нефропротективной, а о комплексной нефро/кардиопротективной стратегии. Во главу угла нефро/кардиопротективной стратегии положена задача сохранения функции почек, снижение которой связано не только с риском развития ТПН, но и представляет угрозу для сердечно-сосудистой системы.
Подготовили: , , ГАУЗ АО «Амурская областная клиническая больница», ФГБОУ ВО Амурская ГМА, г. Благовещенск, 2016 г.
Литература:
1. Нефропротекция у пациентов с артериальной гипертензией – возможности полнодозовых комбинаций. И. И, Чукаева, , . «Русский медицинский журнал» .
2. Ингибиторы АПФ при заболеваниях почек. ., . Кардиология, № 9 2010.
3. Периндоприл – возможности антигипертензивной и нефропротективной терапии терапии. , . Рациональная Фармакотерапия в Кардиологии, 2011.
