Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени (стр. 3 )

Для исключения артефактов от дыхательных движений и перистальтики кишечника использовали импульсную последовательность HASTE (Half-Fourier Acquisition Single-Shot) с TR в пределах 1000 мс, TE – 60 мс и FA 150 градусов.

При исследовании сосудов (магнитно-резонансная ангиография) использовали трехмерные последовательности на основе градиентного эхо (Flash 3D). Были получены срезы толщиной 1,5 мм непосредственно во время и сразу после болюсного введения контраста. Полученные серии изображений соответствовали артериальной, венозной, смешанной и отсроченной фазе кровотока.

Радионуклидные исследования были проведены 221 пациенту на двухдетекторном гамматомографе «Prism 2000 XP» (Picker, США).

В качестве диагностической методики применялась планарная гепатосцинтиграфия с 99-технефитом. Через 7-10 минут после внутривенного болюсного введения радиофармацевтического препарата (РФП) больные исследовались в четырех стандартных проекциях: передней, задней, правой и левой боковых. Оценивались размеры печени и селезенки, характер их поражения (очаговое, диффузное), функция обоих органов. Визуальная оценка изображения включала характеристику размеров печени, однородности паренхимы печени, наличие включения радиофармпрепарата в селезенку и позвоночник. Особое внимание уделялось степени перераспределения накопления коллоидных растворов радиофармацевтических препаратов между печенью и селезенкой. По задне-передней проекции в областях максимального накопления РФП в печени, селезенке, люмбарном позвонке и в «зоне фона» (рядом с поясничным отделом позвоночника) определялась радиоактивность коллоида с последующим расчетом коэффициентов: печень/селезенка, печень/позвоночник, позвоночник/фон. Показатели коэффициента соотношения печень/селезенка ниже 2,0, коэффициента печень/позвоночник ниже 11,0 и коэффициента позвоночник/фон ниже 4,0 расценивались как цирротическое поражение печени.

Регистрация характерного перераспределения РФП в ретикулоэндотелиальной системе печени, селезенки и костей позволяла определить наличие и степень поражения печени, степень нарушения портального кровообращения, спленомегалии.

Статистическая обработка

Клинические данные, результаты обследований пациентов лучевыми методами, подверглись обсчетам в программе Microsoft Office Excel 2003/Windows XP. Все статистические методы основывались на принципах доказательной медицины.

Для оценки эффективности диагностических исследований вычисляли чувствительность, специфичность, точность, прогностичность положительного и отрицательного результата по формулам:

Se=PS/PS+NS;

Sp=NH/NH+PH;

Ac=PS+NH/PS+NH+PH+NS;

PVP= PS/PS+PH;

PVN=NH/NH+NS,

где: Se – чувствительность, Sp – специфичность, Ac – точность, PVP – прогностичность положительного результата, PVN – прогностичность отрицательного результата, PS – истинно положительные результаты, PH – ложно положительные результаты, NS – ложно отрицательные результаты, NH – истинно отрицательные результаты.

Статистическая достоверность различий сравниваемых величин определялась с применением критерия Стьюдента. Корреляционный анализ проводился с помощью непараметрических методов Kendall и Spearman с подтверждением методом множественной линейной регрессии.

Результаты исследования

Учитывая разнообразие проявлений диффузных заболеваний печени при применении лучевых методов, решено сформировать синдромальный подход к лучевой диагностике такого рода патологии печени.

Выделено десять синдромов: синдром изменения контуров печени в виде бугристости и сглаженности краев обнаружен лучевыми методами у 26 (8,0%) больных с ХДЗП, синдром изменения размера печени (как в сторону увеличения, так и в сторону уменьшения, а также диспропорция долей, вызванная изменением их размеров) установлен у 109 (33,4%) пациентов, синдром нарушения структуры паренхимы печени в виде диффузных и очаговых изменений – у 214 (66,2%), синдром нарушения функции печени – у 127 (57,5%), синдром нарушения внутрипеченочной гемодинамики – у 147 (45,5%), синдром нарушения внепеченочной гемодинамики – у 89 (27,5%), синдром нарушений в билиарном тракте – у 125 (58,7%), синдром спленомегалии – у 89 (27,5%), синдром наличия свободной жидкости в брюшной полости определен по данным методов лучевой диагностики только у больных с циррозом в 55 (35,5%) наблюдениях, синдром поражения других органов брюшной полости и забрюшинного пространства – у 127 (39,3%) больных.

1. Синдром изменения контуров печени

Изменение контуров печени в виде мелкой и крупной бугристости контура и скругления края печени было обнаружено в целом у 26 (8,0%) пациентов. В том числе у 25 больных с циррозом.

Бугристость контуров печени визуализировалась всеми лучевыми методами как мелко - и крупноволнистая деформация контуров печени. На эхограммах, компьютерных и магнитно-резонансных томограммах выявлялись участки паренхимы, деформирующие контуры печени в виде бугорков размерами от 1 до 3 см при мелконодулярной и от 3 до 5 см при крупнонодулярной форме цирроза печени.

В группе больных с хроническим гепатитом В изменения контуров печени зарегистрировано не было. Среди больных с гепатитом С синдром выявлен лишь у 2 (1,1%) мужчин. Частота обнаружения этого признака у пациентов с циррозом прогрессировала с утяжелением стадии заболевания. Количество пациентов, обследованных разными методами, было неодинаково, так как МСКТ и МРТ выполнялись в основном наиболее тяжелому контингенту больных, поэтому процент выявления лучевого симптома для этих методов оказался выше, чем для УЗИ (табл.1). В дальнейшем при статистической обработке полученных результатов применялись стандартизированные показатели, позволяющие нивелировать эту разницу и представить данные в таком виде, как если бы все пациенты были осмотрены всеми методами.

Таблица 1

Диагностическая ценность лучевых методов в выявлении изменения контуров печени

Метод	Se,%	Sp,%	Ac,%	PVP,%	PNP,%
УЗИ	91,3	98,7	96,7	96,3	96,7
МСКТ	88,8	97,2	92,7	95,3	96,1
МРТ	89,3	98,3	94,1	95,2	95,4
РНДИ	метод в отношении признака не информативен

Из таблицы видно, что максимальную точность в выявлении синдрома нарушения контуров печени имело УЗИ, впрочем, разница в информативности остальных методов была недостоверна.

Применение радионуклидного исследования не давало возможности выявить изменение контуров печени вследствие незначительной пространственной разрешающей способности метода.

В 9 случаях при УЗИ создавалось впечатление об утолщении капсулы печени по диафрагмальной поверхности, не подтвержденное другими (МСКТ, МРТ) методами визуализации. По-видимому, это явление следует рассматривать как следствие реверберационного артефакта от воздушной легочной ткани и не придавать ему самостоятельного диагностического значения.

2. Синдром изменения размеров печени

Данные лучевых методов о размерах печени относительно результатов физикального осмотра были несколько отличны, так как при применении методов медицинской визуализации размеры печени измеряются иначе, чем при перкуссии по Курлову.

У больных с циррозом печени данные лучевых методов о размерах печени сильно варьировали в зависимости от стадии заболевания. Начиная со стадии цирроза А определялась и прогрессировала диспропорция долей печени, что проявлялось в увеличении размеров хвостатой доли и уменьшении правой доли. У больных с циррозом стадии С печень выглядела как «ротированная» кпереди по часовой стрелке, что было обусловлено прогрессирующей диспропорциональностью: хвостатая доля, левая доля, правая доля (табл. 2).

Таблица 2

Показатели изменения размеров печени у пациентов с гепатитами и циррозом по данным всех примененных методов лучевой диагностики

Метод	Нозологические формы	Всего
Гепатиты	Цирроз печени
А	В	С
абс	%*	абс	%*	абс	%*	абс	%*	абс	%*
УЗИ (n=323)	7	4,2	4	8,3	31	56,4	38	73,1	80	24,7
СКТ (n=111)	2	11,8	7	33,3	23	58,9	25	73,5	57	51,3
МРТ (n=67)	2	11,1	4	40,0	12	66,6	19	90,5	37	55,2
РНДИ (n=221)	3	4,1	12	26,1	46	86,8	48	96,0	109	49,3
Итого*	3**	1,7	12**	25,0	46**	83,6	48**	92,3	109**	33,7

* - за 100% по строке принято количество пациентов, обследованных данным методом

** - сумма по графе формируется не путем арифметического сложения по строкам, так как у одного у того же пациента увеличение печени определялось несколькими различными методами

Наиболее высокий процент пациентов с изменениями размеров печени показала сцинтиграфия. Однако ее данные сложно экстраполировать на остальные методы, поскольку технология измерения размеров при этом исследовании достаточно специфична.