Лучевая диагностика диффузных заболеваний печени (стр. 6 )

Нарушение внепеченочной гемодинамики прогрессировало прямо пропорционально продолжительности течения гепатита и усугублению стадии цирроза. Если у больных с хроническим гепатитом определялось незначительное расширение селезеночной вены без существенных изменений со стороны скоростных показателей и отсутствие отклонения от нормы этих показателей, то при циррозе показатели внепеченочной гемодинамики достоверно отличались от нормальных значений. При этом у больных хроническим гепатитом имелось недостоверное расширение селезеночной вены с тенденцией к увеличению объемной скорости кровотока в ней, а при ЦП стадии А регистрировались увеличение диаметра селезеночной вены, площади ее поперечного сечения, уменьшение средней скорости кровотока по ней с одновременным увеличением объемной скорости кровотока. Отмечено увеличение диаметра верхней брыжеечной вены, площади ее поперечного сечения на фоне уменьшения средней скорости кровотока и увеличения объемной скорости кровотока. По мере прогрессирования цирроза эти отклонения усугублялись. При циррозе печени стадии С, как отражение прогрессирования синдрома портальной гипертензии, регистрировалось расширение селезеночной вены и рост показателей объемного кровотока по ней, а также увеличение линейного и объемного кровотока по верхнебрыжеечной вене.

При подсчете соотношения объемного кровотока в селезеночной и воротной венах (сплено-портальный индекс, Vvol СВ /Vvol ВВ (%)) получены следующие результаты: у больных с гепатитами он составил 27,1±4,0%, а у больных с циррозом 51,4±5,3 (p<0,05), что доказывает достоверное снижение портальной перфузии печени.

Исследование внепеченочного кровотока при МСКТ в нативном режиме и с болюсным контрастированием позволило получить некоторые дополнительные данные об изменении его параметров.

Диаметры селезеночной и верхней брыжеечной вен при гепатитах не имели достоверно выраженных отличий от нормы. При развитии портальной гипертензии реканализованная пупочная вена становилась видна на аксиальных томограммах в области серповидной связки. Визуализация ее была достаточно точным признаком прогрессирования заболевания печени. Реканализованная пупочная вена определялась только у больных с циррозами В и С, что позволило сделать вывод о том, что ее обнаружение является поздним диагностическим свидетельством. Другими МСКТ-признаками прогрессирования цирроза являлись расширение диаметра селезеночной вены: у 6 (12,5%) больных с ЦП стадии А, у 62,7% пациентов с ЦП стадии В и в 74,3% наблюдений – у больных с циррозом стадии С.

Комплексное применение МРТ с контрастированием позволило получить дополнительные данные о состоянии внепеченочной гемодинамики. показало кроме расширения селезеночной и верхней брыжеечной вены, повышение интенсивности сигнала от них на Т2-ВИ и формирование коллатералей.

Из-за малого количества пациентов в каждой группе сделать статистически достоверные выводы о диагностической ценности расширения изучаемых сосудов достаточно сложно. Однако очевидно, что по мере прогрессирования заболевания определяется стойкая тенденция к увеличению их диаметра.

Средний диаметр сосудов имел тенденцию к увеличению по мере прогрессирования заболевания. Наименьшими изменениями характеризовалась верхняя брыжеечная вена.

По результатам МРТ на Т2-взвешенных томограммах увеличение диаметра селезеночной вены определялось у 2 (11,1%) больных хроническим гепатитом и у 31 (63,2%) больных с циррозом. В случае сформировавшегося цирроза присоединялся еще один признак – извитость селезеночной вены. Она выявлена у 13,6% больных со стадией цирроза А и 46,7% больных на стадии В. При ЦП стадии С на фоне незначительного увеличения диаметра селезеночной вены (в среднем 10,8±2,3 мм) достаточно часто наблюдалась ее извитость (у 23 больных – 62,2%).

МРТ позволила также визуализировать внепеченочные портосистемные коллатерали у 8 (16,6%) обследуемых при ЦП стадии А в виде спленоретроперитонеальных шунтов, которые отмечались в основном у больных с умеренной спленомегалией. Наличие портосистемных коллатералей имело прямую достоверную связь с диаметром воротной вены (r=0,59; р<0,05). При циррозе стадии В спленоретроперитонеальный сброс крови определялся у 14 (28,5%) больных, у 11 (61,1%) – реканализированная пупочная вена. При циррозе стадии С МРТ позволила визуализировать портосистемные анастомозы у 20 (40,8%) больных, реканализированную пупочную вену у 17 (80,9%) больных.

Радионуклидное исследование не позволило выявить изменение нарушений собственно внепеченочного кровотока. Сделать вывод об изменении кровотока возможно было по появлению повышенного накопления препарата в селезенке, позвоночнике и в 3 случаях – в легких.

Результаты гепатосцинтиграфии с 99м-технефитом в оценке нарушений внепеченочной гемодинамики не учитывались, так как они отражали не столько процесс перераспределения кровотока, сколько нарушение накопительной функции органов, содержащих элементы РЭС (табл. 7).

Таблица 7

Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении изменений внепеченочной гемодинамики (при расширении верхней брыжеечной вены свыше 8 мм)

Метод исследования	Se, %	Sp, %	Ac,%
УЗИ	87,9	98,5	92,1
МСКТ	83,1	90,1	86,4
МРТ	81,9	88,5	84,1
РНДИ	информации по признаку метод не предоставляет

Из данных, полученных в результате исследования, видно, что не все лучевые методы исследования позволяли точно определить характер и степень изменения внепеченочного кровотока. Проведенный анализ диагностической значимости различных методов в оценке нарушения внепеченочного кровотока у пациентов с хроническими гепатитами и циррозом показал наиболее высокую эффективность УЗИ (табл. 8).

Таблица 8

Эффективность различных методов лучевой диагностики в установлении изменений внепеченочной гемодинамики (суммационные данные)

Метод исследования	Se, %	Sp, %	Ac,%
УЗИ	87,9	98,5	92,1
СКТ	83,1	90,1	86,4
МРТ	81,9	88,5	84,1
РНДИ	информации по признаку метод не предоставляет

Именно УЗИ принято за метод выбора в установлении патологических отклонений параметров кровотока в сосудах внепеченочного бассейна, поскольку позволило оценить параметры, играющие ведущую роль в диагностике изучаемого синдрома. Ультразвуковой метод позволил выявить основные признаки нарушения внепеченочной гемодинамики при прогрессировании ХДЗП – расширение воротной вены и снижение кровотока по ней (как линейного, так и объемного), дилатацию и усиление кровотока в селезеночной вене, усиление кровотока по брыжеечным венам, наличие функционирующих порто-системных коллатералей. МСКТ позволила определить иные характеристики внепеченочных сосудов – расширение и извитость печеночной артерии, количество функционирующих портосистемных коллатералей, реканализацию пупочной вены. Преимущество МРТ с контрастным усилением – в возможности визуализации зон шунтирования крови и оценки гемодинамики с выявлением зон нарушения перфузии. Радионуклидное исследование позволило вынести заключение о нарушении кровотока лишь косвенно по снижению и дефектам накопления препарата в паренхиме.

7. Синдром нарушений в билиарном тракте

В настоящем исследовании изучался характер моторно-кинетических (проводилась проба с желчегонным завтраком) и воспалительных изменений желчевыводящих путей и желчного пузыря у пациентов с хроническим гепатитом и циррозом. Состояние билиарного тракта оценено у всех пациентов по показателям фракционного дуоденального зондирования, данным динамического УЗИ, КТ и МРТ желчевыводящих путей с определением размеров желчного пузыря и диаметра общего желчного протока до и после приема желчегонных завтраков. Методом УЗИ проводили исследование фракции выброса желчного пузыря. При оценке сократительной способности пузыря снижение фракции выброса ниже 50% расценивалось как гипокинезия, при повышении ее уровня более 75% – как гиперкинезия.

Признаки хронического холецистита по данным анамнеза имелись у 52 (30,9%) больных с хроническими гепатитами и у 84 (54,2%) – с циррозом.

В терминальной стадии цирроза печени было характерно уменьшение размеров пузыря, неравномерное утолщение и деформация его стенок, а также разнородность содержимого пузыря при проведении всех лучевых методов.

Радионуклидные исследования информации об изменении ЖП, стенок пузыря и парабилиарных тканей не предоставляли (табл. 9).

Таблица 9

Сравнительная характеристика методов лучевой диагностики в определении наличия синдрома нарушений в билиарном тракте (усредненные показатели)

Метод исследования	Se, %	Sp, %	Ac, %
УЗИ	76,7	94,4	87,5
СКТ	62,1	73,5	69,8
МРТ	71,3	73,1	72,4

По данным, приведенным в таблице, видно, что наибольшей информативностью обладает эхография. Несколько меньшей точностью обладают МСКТ и МРТ.

Таким образом, данные МСКТ и МРТ были сопоставимы между собой по информативности и не превосходили ультразвуковой метод, который позволял выявить дополнительные признаки поражения билиарного тракта. При применении всех лучевых методов не выявлено специфичных для хронических гепатитов или для цирроза печени признаков изменений желчного пузыря и билиарного тракта.