Ранние неврологические осложнения онкологических заболеваний: полиневропатия и тревожно-депрессивные расстройства. Механизмы формирования и методы коррекции (стр. 3 )

Рис. 1. Распределение обследованных пациентов по локализации первичной опухоли. Объяснения в тексте.

По гистологическому типу в большинстве случаев отмечались аденокарциномы, выявленные у 49 пациентов, т. е. у 59,8% обследованных (рис. 2). На втором месте отмечался плоскоклеточный рак, зарегистрированный у 19 больных, составивший 23,2%. Новообразования мезенхимального происхождения (саркомы) имелись у 3 больных (3,7%) обследованных. Злокачественные опухоли других гистологических типов были отмечены у 11 пациентов (13,3%).

Рис. 2. Распределение обследованных пациентов по гистологическому строению первичной опухоли.

Нами проводилась детальная оценка данных неврологического статуса пациентов, а именно состояния двигательной, чувствительной и вегетативной функций, как основных показателей, характеризующих состояние периферических нервов.

В ходе работы было установлено, что субъективные жалобы, позволяющие заподозрить на начальных этапах развития онкологического процесса поражение периферических нервов для больных онкологическими заболеваниями в целом малохарактерны. Лишь единичные пациенты предъявляли жалобы на боли (8 больных, т. е. 9,8%), у большего числа в равной степени отмечались парестезии и онемение (у 22, т. е. у 26,8%). У основной массы пациентов указанные жалобы, касавшиеся лишь чувствительной сферы, либо отсутствовали, либо имели незначительную или умеренную выраженность.

Проведенный анализ (табл. 1) позволил объективизировать, что клинических признаков заинтересованности двигательной сферы у больных с коротким анамнезом злокачественного онкологического заболевания практически не было. Максимальных значений нарушения моторной функции (3 баллов) не было отмечено ни у одного больного. Вместе с тем, следует подчеркнуть, что незначительное преобладание гипотрофий и слабости в дистальных отделах конечностей по сравнению с проксимальными, а также в ногах по сравнению с руками, соответствуют характеру распределения моторных нарушений при полиневропатии (Wolf S. et al., 2008).

Таблица 1.

Фоновый уровень основных характеристик паттерна клинических показателей до проведения химиотерапии

Показатель	N	M	Me	Min	Max	LQ	UQ	SD
Проксимальная слабость	82	0,01	0,0	0,0	1,0	0,0	0,0	0,11
Дистальная слабость	82	0,05	0,0	0,0	2,0	0,0	0,0	0,27
Проксимальные гипотрофии	82	0,01	0,0	0,0	1,0	0,0	0,0	0,11
Дистальные гипотрофии	82	0,17	0,0	0,0	2,0	0,0	0,0	0,49
Сухожильные рефлексы	82	0,48	0,0	0,0	3,0	0,0	0,0	0,91
Боль	82	0,18	0,0	0,0	3,0	0,0	0,0	0,59
Парестезии	82	0,57	0,0	0,0	3,0	0,0	1,0	1,01
Гиперкератоз	82	0,43	0,0	0,0	3,0	0,0	0,0	0,85
Сухость	82	0,41	0,0	0,0	3,0	0,0	0,0	0,87

Обозначения: N – количество обследованных пациентов; М – среднее значение показателя; Me – медиана; Min – минимальное значение; Max – максимальное значение; LQ – нижний квартиль (25% значений); UQ – верхний квартиль (75% значений); SD – среднеквадратическое отклонение.

Вместе с тем, как видно из данных табл. 1., нами были получены результаты, свидетельствующие об относительной сохранности рефлекторной сферы на раннем этапе развития онкологического процесса, что противоречит международным критериям диагностики полиневропатического синдрома. По данным авторов при паранеопластических полиневропатиях выпадение ахилловых рефлексов отмечается до 75,5% пациентов (Amato A. A., 2005; Wolf S. et al., 2008). Однако в цитируемых работах отсутствуют указания на давность онкологического процесса. В этой связи мы проанализировали зависимость снижения сухожильных рефлексов от давности болезни методом непараметрической статистики и получили сильную корреляционную зависимость указанных показателей (Kendal Tau р=0,006), что позволило связать относительную сохранность сухожильных рефлексов в обследованной группе пациентов с коротким анамнезом основного заболевания. Это предположение подтверждается тем, что даже на этом этапе болезни у отдельных больных отмечалось максимальное снижение (выпадение) сухожильных рефлексов (до 3 баллов).

Клинические нарушения в сенсорной сфере были выражены несколько больше, чем в двигательной, однако все равно были минимальны и выявлялись только при целенаправленном опросе и прицельном исследовании. Страдание чувствительной сферы отмечали еще классики неврологии, впервые описавшие полиневропатии при опухолях (Denny-Brown D., 1948). При этом акцент ставился главным образом на нарушения поверхностных видов чувствительности, что подчеркивают и современные авторы (Sommer C. et al., 2008). Вопреки ожиданиям, невропатический болевой синдром был слабо выраженным, что, скорее всего, было связано с включением в исследование пациентов с ранними стадиями онкологического процесса.

У наших пациентов существенных признаков нарушения вегетативной функции при исходном клиническом осмотре обнаружено не было, хотя у отдельных больных степень выраженности гиперкератоза и сухости достигали максимальных значений. Это можно объяснить ранним периодом становления нарушений со стороны автономной нервной системы у обследованных нами пациентов.

Таким образом, по результатам оценки неврологического статуса у всех обследованных больных, был выявлен сенсорно-вегетативный паттерн полиневропатического синдрома на ранних этапах онкологического процесса.

Полученные результаты нейрофизиологического исследования выявили нахождение большинства данных в пределах нормальных значений. Как видно из представленной на рис. 3 гистограммы, при нормировании всех исследованных инструментальных параклинических признаков относительно 0% отклонения от нормы независимо от единиц измерения, средние значения нейрофизиологических показателей оставались в пределах нормы, за исключением скорости распространения возбуждения по сенсорным волокнам (СРВ-С), которая была в наибольшей степени снижена при исследовании икроножного нерва и в среднем составила 30,75±19,32 м/c.

Рис. 3. Фоновый уровень основных характеристик паттерна нейрофизиологических показателей до проведения химиотерапии. Объяснения в тексте.

При этом со стороны ряда показателей: амплитуда сенсорного ответа (АСО), результаты симпатических вегетативных проб (ВТ-С) – отмечался значительный разброс полученных значений, у отдельных больных достигая выраженных отклонений от нормальных величин: от максимальных показателей АСО чувствительной порции срединного нерва 19,6 мкВ (-196% отклонения от нормы) до полного отсутствия S-ответа при исследовании проводящей функции сенсорных нервов. Указанные изменения ос стороны сенсорных порций периферических нервов были отмечены у 73% обследованных пациентов.

Следовательно, полученные результаты нейрофизиологического исследования подтвердили клинически выявленный сенсорно-вегетативный паттерн формирования ранних паранеопластических полиневропатий.

Для объективизации эмоциональных нарушений, обусловленных, как общесоматическими изменениями, паранеопластической интоксикацией, нарушениями метаболизма, так и, главным образом, реакцией на установку диагноза неопластического заболевания, нами проводилась оценка степени выраженности изменений по госпитальным шкалам тревоги и депрессии, шкале депрессии Бека, а также по шкале «Качества жизни».

Рис. 4. Фоновый уровень состояния психоэмоциональной сферы и изменения социального функционирования до проведения химиотерапии. Объяснения в тексте.

Как видно из рис. 4, фоновый уровень состояния психоэмоциональной сферы и изменения социального функционирования у онкологических больных до проведения химиотерапии был представлен умеренно выраженными показателями тревоги и депрессии, снижения качества жизни. При средних значениях гипотимии по шкале Бека 20,0±7,2 баллов и максимуме 48 баллов (выраженная депрессия), показатель качества жизни равнялся 4,74±2,29 баллов, доходя до резко выраженных нарушений в повседневной жизни – 8,92 баллов, что позволило установить наличие искомых психоэмоциональных нарушений в целом у 75% процентов исследованных пациентов.

С учетом доказательства гипотезы сопоставимости групп пациентов, полученных при рандомизации в зависимости от нейропротекции церебролизином, нами было проведено параллельное сопоставление клинико-электромиографических данных по группам в динамике на фоне химиотерапии.

Таблица 2

Сопоставление клинических данных при первом и втором обследовании на фоне химиотерапии у пациентов, не получавших нейропротекцию (n=48)

Показатель	До химиотерапии	После химиотерапии	W, p
Боль	0,0[0,0;0,0] 0,13±0,44	0,0[0,0;0,0] 0,35±0,81	0,034
Парестезии	0,0[0,0;2,0] 0,69±1,07	0,0[0,0;2,0] 1,06±1,21	0,062
Онемение	0,0[0,0;1,0] 0,52±0,87	0,0[0,0;2,0] 0,77±0,99	0,042
Болевая чувствительность	0,0[0,0;2,0] 0,77±1,12	0,0[0,0;2,0] 1,15±1,25	0,043
Гиперкератоз	0,0[0,0;1,0] 0,5±0,9	0,0[0,0;1,5] 0,77±1,1	0,060
Сухость	0,0[0,0;1,0] 0,5±0,97	0,0[0,0;2,0] 0,85±1,22	0,021

Обозначения: W, p – уровень статистической значимости по методу Вилкоксона