Как следует из данных табл. 2, при сопоставлении результатов клинического исследования до и после химиотерапии в группе больных, не получавших нейропротекцию, нами было выявлено статистически значимое ухудшение выраженности показателей, отражающих, прежде всего, состояние чувствительной и вегетативно-трофической функций – отмечено усиление онемения, нарушений болевой чувствительности и нарастание сухости кожных покровов на уровне р<0,05, а также тенденция к усугублению парестезий и гиперкератоза (р=0,06). Наряду с этим, при помощи статистики Вилкоксона было выявлено значимое усугубление невропатического болевого синдрома на уровне р=0,034, который при обследовании на начальных этапах заболевания был слабо выражен.
Таблица 3
Сопоставление нейрофизиологических данных при первом и втором обследовании на фоне химиотерапии у пациентов, не получавших нейропротекцию (n=48)
Показатель | До химиотерапии | После химиотерапии | tSз, p |
М-ответ с малоберцового нерва, мВ | 4,38±0,94 | 3,99±0,97 | 0,001 |
РЛ с малоберцового нерва, мс | 2,38±0,5 | 2,56±0,51 | 0,006 |
СРВ с малоберцового нерва, м/c | 43,6±4,08 | 42,25±4,04 | 0,001 |
S-ответ с икроножного нерва, мкВ | 7,65±5,49 | 3,97±4,19 | 0,001 |
СРВ S со срединного нерва, м/c | 44,71±16,93 | 36,18±21,44 | 0,010 |
Коэффициент 30:15 | 1,06±0,04 | 1,04±0,05 | 0,004 |
Снижение систолического АД в ортопробе, мм рт ст | 7,6±6,01 | 9,38±6,24 | 0,008 |
Обозначения: tSз, p – уровень статистической значимости при оценке двух зависимых непараметрических выборок данных методом t-критерия Стьюдента.
При сопоставлении результатов нейрофизиологического исследования у больных, не получавших нейропротекцию, после проведения химиотерапии отмечено достоверное ухудшение большинства показателей, также, в первую очередь сенсорной и вегетативной функций (р≤0,01). Однако, как показано в табл. 3, ухудшение значимо затронуло и моторные порции периферических нервов (p<0,05).
Таблица 4
Сопоставление клинико-нейрофизиологических показателей при первом и втором обследовании на фоне химиотерапии у пациентов, получавших нейропротекцию (n=34)
Показатель | До химиотерапии | После химиотерапии | W, p |
Парестезии | 0,0[0,0;0,0] 0,41±0,89 | 0,0[0,0;0,0] 0,09±0,29 | 0,042 |
Болевая чувствительность | 0,0[0,0;0,0] 0,44±0,93 | 0,0[0,0;2,0] 0,68±1,07 | 0,051 |
SDNN фоновая | 39,35±8,69 | 36,47±7,73 | 0,012 |
SDNN в ортопробе | 34,6±6,73 | 31,88±5,75 | 0,007 |
Снижение систолического АД в ортопробе, мм рт ст | 7,06±7,29 | 10,00±6,63 | 0,022 |
Повышение диастолического АД в пробе с изометрической нагрузкой, мм рт ст | 15,29±6,02 | 10,94±6,59 | 0,001 |
Обозначения: W / tSз, p – уровень статистической значимости по методу Вилкоксона / t-критерия Стьюдента для зависимых выборок.
В свою очередь, исходя из данных, объективизированных в табл. 4, при сопоставлении результатов клинико-нейрофизиологического исследования пациентов, получавших на фоне химиотерапии нейропротекцию, нами не было выявлено статистически значимого ухудшения, за исключением достоверного усугубления нарушений со стороны результатов вегетативных проб и тенденции к усилению выраженности нарушений болевой чувствительности (р=0,051). В то же время парестезии имели подтвержденное уменьшение выраженности (р=0,042). Значимое увеличение отклонения вегетативных проб (р<0,05) указывало на то, что в механизмах повреждения вегетативных структур при онкологических заболеваниях и химиотерапии играют иные факторы, чем дефицит нейротрофинов и оксидантный стресс.
Исходя из широкого фармакодинамического влияния церебролизина на нервную систему, можно предположить, что при онкологических заболеваниях и химиотерапии патогенез поражения периферических нервов носит сложный характер. Это нестабильность обменных процессов, образование свободных радикалов, фактор эксайтотоксичности (глутамат), недостаточность нейропластичности (нестабильность нейрональных структур, медиаторный дисбаланс). Одно из центральных мест в механизме поражения периферических нервов играет ограниченная экспрессия нейротрофинов, исходящая от мишеней периферической нервной системы, их ретроградного транспорта и ограниченной экспрессии рецепторов. В патогенезе окислительного стресса важную роль играет накопление ошибок репликации в процессе химиотерапии, что приводит к мутациям ДНК с формированием дисфункции митохондрий с последующей сверхпродукцией активных форм кислорода (АФК) и накоплением продуктов гидроперекисей с последующей дисфункций структур периферических нервных волокон, изначально страдающих вследствие дисфункции митохондрий со снижением синтеза АТФ (, 2010). Это приводит к нарушению протекторной функции миелиновых оболочек периферических нервов по отношению к осевому цилиндру. Церебролизин же, как известно, защищает митохондрии от ишемической деструкции, тормозит активность каспаз и калпаина, активирует стволовые клетки, стимулируя тем самым вазо/нейрогенез, репарацию функционально недостаточных участков тканей. Таким образом происходит восстановление защитной функции миелиновых оболочек, покрывающих аксоны периферических нервов.
Подтверждение гипотезы сопоставимости групп пациентов, рандомизация которых проводилась с учетом дополнительного назначения дулоксетина, также позволило охарактеризовать закономерности в свете поставленных задач.
Сравнение результатов исследования психоэмоционального статуса до и после химиотерапии у больных, не получавших психокоррекцию дулоксетином, не выявило статистически достоверного изменения результатов патопсихологического тестирования (р>0,05). При этом, сравнение аналогичных патопсихологических тестов у больных, получавших на фоне химиотерапии психокоррекцию, обнаружило статистически значимое уменьшение глубины депрессии и улучшение оценки социального функционирования при исследовании качества жизни на уровне статистической значимости р=0,034 и р=0,045, соответственно (табл. 5).
Таблица 5
Сопоставление психоэмоционального состояния и уровня социального функционирования у пациентов, получавших психокоррекцию (n=23)
Показатель | До химиотерапии | После химиотерапии | W, p |
Тревога | 1,0[0,0;2,0] 1,13±0,81 | 1,0[0,0;1,0] 0,65±0,71 | 0,063 |
Депрессия | 1,0[0,0;2,0] 1,13±0,97 | 0,0[0,0;1,0] 0,52±0,67 | 0,034 |
Шкала Бека | 17,0[13,0;25,0] 20,09±7,83 | 15,0[14,0;18,0] 16,35±4,38 | 0,053 |
Шкала качества жизни | 4,38[3,17;5,83] 4,47±1,97 | 3,76[2,76;4,50] 3,66±1,12 | 0,045 |
Обозначение: W, p – уровень статистической значимости по методу Вилкоксона.
Улучшение по госпитальной шкале депрессии и опроснику Бека имеет патофизиологическое обоснование, базирующееся на антидепрессивном влиянии дулоксетина, который обладает комбинированным механизмом действия, распространяющимся, как на серотонинергическую систему головного мозга, так и на активность норадренергических систем ствола мозга и лимбико-ретикулярного комплекcа (Finnerup N. B., 2010). Улучшение качества жизни на фоне терапии дулоксетином объясняется его антидепрессивным и анксиолитическим действием. Уменьшение психоэмоциональных реактивных проявлений, несмотря на известные побочные эффекты химиотерапевтического лечения на фоне терапии дулоксетином, позволяет рекомендовать его к применению у данной категории больных в ряду патогенетической терапии.
ВЫВОДЫ
1. Для пациентов со злокачественными новообразованиями характерно раннее развитие клинико-нейрофизиологического паттерна сенсорно-вегетативной полиневропатии (в 73% случаев) с поражением поверхностной и интактностью глубокой чувствительности, а также изменение психоэмоциональной сферы в виде тревожно-депрессивных расстройств и нарушения социального функционирования при оценке качества жизни в 75% случаев.
2. Начальные проявления полиневропатического синдрома и тревожно-депрессивных расстройств появляются уже на ранних сроках онкологического процесса (от 1 до 8 месяцев) и не зависят от локализации и гистологического строения опухоли.
3. Клинические проявления полиневропатии на ранних стадиях онкологического процесса минимальны и для их выявления требуется специальный целенаправленный скрининг, включающий проведение электромиографического обследования и вегетативных тестов.
4. Проведение химиотерапии вызывает усугубление клинических (р<0,05) и, в большей степени, параклинических проявлений полиневропатии (р<0,001), не оказывает влияния на нарушение сложных видов чувствительности и выраженность тревожно-депрессивных расстройств. При этом меняется не только количественная, но и качественная характеристика паттерна полиневропатии в связи с развитием сенсорно-вегетативно-моторных нарушений.
5. В механизме поражения периферических нервов у пациентов онкологического профиля ведущее значение определяется надежностью миелиновой оболочки аксона, обуславливающей наибольшую ранимость безмякотных вегетативных волокон, в меньшей степени – тонких миелинизированных путей поверхностных видов чувствительности и умеренно миелинизированных моторных волокон при устойчивости толстых миелинизированных проводников глубокой чувствительности.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
