«Сестринский процесс при сосудистых заболеваниях нервной системы» (стр. 2 )

Классификация. Этиопатогенез.

Геморрагический	Ишемический
1.  Внутри мозговой инсульт (апоплексия, удар) – кровоизлияние в вещество мозга. 2.  субарахноидальное кровоизлияние (под оболочки)	1.  Тромбоз 2.  Эмболия 3.  Переходящие нарушение мозгового кровообращения.

Заболевание встречается чаще у лиц пожилого возраста. Причиной являются такие общие заболевания, как гипертоническая болезнь, артериальная гипертензия при болезнях почек, церебральный атеросклероз, аневризма сосудов мозга, болезни крови.

При кровоизлиянии происходит нарушения целостности сосудистой стенки (разрыв сосуда) или диапедезное кровотечение; при тромбозе - закупорка сосуда тромбом (сгустком крови), при эмболии - закупорка сосуда эмболом (воздушная, масляная, чаще ревматическими наложениями на клапанах сердца). При переходящем нарушением мозгового кровообращения происходит спазм мозговых сосудов и сосудистая мозговая недостаточность..

У лиц молодого возраста чаще бывает субарахноидальное (под оболочки) кровоизлияние вследствие разрыва аневризмы, а также ишемический инсульт (эмболия) при ревматизме.

Провоцирующими моментами нередко являются изменения барометрического давления, психическое или физическое напряжение, перегревание. Предрасполагающими факторами являются гиподинамия и наследственная предрасположенность.

3.6.  Геморрагический инсульт.

Геморрагический инсульт – это острое нарушение мозгового кровообращения, характеризующееся кровоизлиянием в ткань мозга, подпаутинное пространство или в желудочки мозга. Возможны смешанные формы. Клиническая картина зависит от особенностей локализации и размеров кровоизлияния. В течении болезни выделяют три периода: острый, восстановительный и резидуальный. В зависимости от локализации кровоизлияния по отношению к веществу и оболочкам мозга различают паренхиматозное, вентрикулярное (желудочковое) и субарахноидальное кровоизлияние. Паренхиматозное кровоизлияние происходит в основном в бассейне средней мозговой артерии в области внутренней капсулы и базальных ядер. Причиной кровоизлияния в мозг чаще всего является гипертоническая болезнь или симптоматическая артериальная гипертензия. Кровоизлияние может быть следствием разрыва сосуда. Веитрикулярное кровоизлияние протекает особенно тяжело, вегетативные расстройства при этом выражены более резко. Состояние больных с кровоизлиянием, как правило, крайне тяжелое. До 80-85 % заболевших умирают в первые 2-3 дня.

Кровоизлияние в мозг происходит, как правило, днем, на фоне эмоционального или физического напряжения. Начало заболевание внезапное, сопровождается потерей сознания и развитием коматозного состояния. Лицо багровое, дыхание шумное, одна щека «парусит», носогубная складка сложена, отсутствует реакция зрачков на свет. Наблюдается не произвольное мочеиспускание и дефекация. Через несколько часов могут появиться менинтиальные симптомы. Кома может продолжаться от нескольких часов до нескольких суток. Чем дольше кома, тем прогноз хуже. В период выхода из комы выявляются симптомы позволяющие определить зону кровоизлияния: при очаге поражения в левом полушарии - правосторонняя гемиплегия и афазия; в правом полушарии - левосторонняя гемиплегия. Могут быть нарушены чувствительности. Состояние может быть очень тяжелым, нередко наступает летальный исход в первые дни заболевания. При благоприятном течении, пациенту через несколько дней под влиянием лечения и тщательного сестринского ухода становится легче. Через 1-2 мес. Движения в парализованных конечностях восстанавливаются, но не редко гемипарез остается на всю жизнь и у больного сохраняется типичная гемиплегическая походка. Больные переводятся на группу инвалидности.

3.7.  Ишемический инсульт.

Ишемический инсульт. Причиной могут быть атеросклероз, сахарный диабет, гипертоническая болезнь, болезни сердца, ревматизм и другие заболевания, сопровождающиеся поражением сосудов. В основе механизма развития ишемического инсульта лежит несоответствие между потребностями ткани мозга в кислороде и его доставкой. Оно может возникать вследствие закупорки сосудов тромбом или эмболом, спазма мозговых, а также в результате резкого уменьшения мозгового кровообращения при ослаблении деятельности сердца или быстром и резком снижении артериального давления, нередко ишемические процессы обусловлены инфарктом миокарда, массивным кровотечением, пароксизм ал ьной тахикардией. Способствующими факторами являются угнетение деятельности сердца и снижение уровня артериального давления, а также повышение свертываемости и вязкости крови.

Заболевание развивается в связи с частичным или полным прекращением поступления крови в мозг, по какому - либо сосуду.

Ишемический инсульт более характерен для лиц пожилого возраста, нередко развивается во время сна. В таких случаях очаговая симптоматика обнаруживается после пробуждения.

Для ишемического инсульта характерно наличие предвестников: головокружение, головная боль, переходящая парестезия или парезы конечностей, кратковременно расстройства сознания. В момент развития тромбоза сознание может быть сохранено, но затемнено. Симптомы очагового поражения головного мозга зависят от того, какой сосуд головного мозга поражен. Прогноз при ишемическом инсульте более благоприятен, чем при геморрагическом. При обширных инфарктах мозга общее состояние крайне тяжелое и ишемический инсульт дает похожую на геморрагический инсульт клиническую картину.

3.8 Субарахноидальное кровоизлияние.

Заболевание развивается остро, внезапно. Больной чувствует, как бы удар по затылку, появляется резкая головная боль, тошнота, рвота, психомоторное возбуждение, иногда судорожные припадки. Быстро развивается менингиальные симптомы, температура тела повышается до 38-39 градусов.

Решающее значение диагностики имеет исследование ликвора, повышенное давление ликвора, примесь крови. На 3-5 день ликвор к сантроохромный (желтоватый).

Заболевание протекает тяжело. В течение 5-6 недель больной лечится в неврологическом отделении, затем на дому 1-1)5 мес. Как правило очаговых симптомов нет или они не резко выражены или не стойки. Больной после выздоровления возвращается к труду, ему дают советы как вести себя, чтобы избежать повторного заболевания или обострения.

Если субарахноидальное кровотечение обусловлено разрывом аневризмы, то надо опасаться повторного кровоизлияния. Аневризма диагностируется при ангиографии и на компьютерной томографии. При установлении диагноза аневризмы, больному проводят хирургическое лечение (в нейрохирургическом отделении).

3.9. Преходящее нарушение мозгового кровообращения.

Появляются внезапно ухудшение общего состояния - головная боль, рвота, головокружение, оглушенность, реже - потеря сознания, психомоторное возбуждение. К этим обще-мозговым симптомом присоединяются очаговые - парестезии, парезы конечности парезы лицевого нерва нарушение речи. Все эти симптомы длятся от нескольких минут до 24 часов.

Лечение проводят в неврологическом отделении или амбулаторно 7-14 дней. Под влиянием лечения симптомы полностью проходят.

Заболевание может повторятся и являться предвестником

ишемического инсульта.

3.10. Дифференцированное и недифференцированное лечение. Транспортировка больного.

Дифференцированное лечение больных инсультом заключается в следующем:

При геморрагическом инсульте больного следует уложить в постель, придать голове приподнятое положение и приложить к ней пузырь со льдом, а к ногам – теплые грелки. Вводят кровоостанавливающие препараты: аминокапроновую кислоту - по 1 00 мл в/в капельно 4-6 раз в сутки, контрикал в/в, викасол, дицинон. Для предупреждения спазма мозговых сосудов вводят в/в капельно нимотоп 5-10 мл или лидокаин 2% - 2 мл.

Больного с ишемическим инсультом нужно уложить горизонтально, слегка приподняв голову. Назначают препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (кавинтон, трентал, ницерголин). для улучшения реологических свойств крови в/в капельно вводят реополиглюкин, реоглюман, гемодез. Для улучшения вязкости крови назначают антикоагулянты - гепарин 20-40 тыс. ЕД. в сутки в течение 5 дней. Показаны таким больным и оксигенаторы - цитохром, актовегин, солкосерил.

Противопоказаниями к транспортировке больных в лечебные учреждения являются: коматозное состояние, горметонический синдром, расстройства кровообращения и дыхания, особенно у лиц пожилого возраста, агональное состояние.

Реабилитация проводится с первых дней заболевания - дыхательная гимнастика, гимнастика и массаж парализованных конечностей, затем обучение навыкам самообслуживания, ходьбы, выполнению трудовых навыков.

Лечение должно начинаться немедленно, когда еще не установлен характер инсульта. Показан полный покой, положение в постели. Голову приподнять на подушку при геморрагическом, горизонтально при ишемическом, при рвоте - повернуть на бок.

Независимо от характера инсульта вводят внутривенно 10 мл 2,4% раствора эуфилинна в изотоническом растворе. Это снимает спазм сосудов, уменьшает отек мозга, усиливает коллатеральное кровообращение.

Компенсация сердечной деятельности достигается внутривенным введением (медленно) 0,25-1мл строфантина, либо коргликона.

При отеке мозга, легких - ввести внутривенно или внутримышечно лазикс 2% - 1мл.

Если давление повышенно, сделать гипотензивные средства.

В дальнейшем лечение проводят дифференцированно - в стационаре неврологического отделения.

Транспортировка щадящая, на носилках, под голову положить подушку или что либо мягкое. При рвоте голову повернуть набок. При подъеме или спуске по лестнице надо нести больного так, чтобы голова была выше ног. В дороге необходимо следить за состоянием больного, пульсом, дыханием, АД.

3.11. Основные принципы лечения ишемического и геморрагического инсультов

Антикоагулянтная или гемостатичиская терапия

·  Реанимационные мероприятия

·  Коррекция общей гемодинамики

·  Коррекция мозговой гемодинамики