Возможные сестринские диагнозы
• нарушение сознания (сопор)
• тошнота, рвота
• дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)
• головокружение
• нарушение мочеотделения и дефекации
• беспокойство по поводу заболевания и его последствий
• депрессия и т. д.
субарахноидальные кровоизлияния
Разрыв внутричерепной аневризмы, которая чаще располагается на артериях основания мозга или в области ветвей средней мозговой артерии.
Симптомы: внезапная острая головная боль в области лба, затылка, которая затем становится разлитой. Почти одновременно с головной болью возникает тошнота, многократная рвота, может наступить потеря сознания (от 10 –20 минут до нескольких суток), большая вероятность возникновения эпилептического припадка, быстрого развития менингеальных симптомов (светобоязнь, общая гиперестезия, повышение температуры тела до 38-39 ºС). Иногда наблюдается психомоторное возбуждение, психические расстройства (от небольшой спутанности сознания, дезориентировки до тяжелых психозов).
Возможные сестринские диагнозы
• нарушение сознания (кома)
• головная боль
• тошнота, рвота
• потребность в тишине, темноте, покое
• дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)
• нарушение мочеотделения и дефекации
• состояние эпилептического приступа
• высокая температура
• психомоторное возбуждение
• беспокойство по поводу заболевания и его последствий
• депрессия и т. д.
внутримозговое кровоизлияния
Кровоизлияния в мозг наиболее часто развиваются при артериальной гипертензии, обусловленной заболеваниями почек, при системных сосудистых заболеваниях сопровождающихся повышением АД. Может возникнуть при врожденной ангиоме, артериовенозной мальформации, при микроаневризмах, сформировавшихся после черепно-мозговой травме или септических состояний, при заболеваниях сопровождающихся геморрагическими диатезами (лейкемия, уремия, болезнь Верльгофа).
Симптомы: характерно сочетание развития общемозговых и очаговых симптомов.
• внезапная головная боль
• рвота
• нарушение сознания (от легкого оглушения до глубокой комы)
• одновременное развитие гемипареза или гемиплегии
• тахикардия с высоким АД
• повышение температуры тела
Возможные сестринские диагнозы
• нарушение сознания (кома)
• головная боль
• тошнота, рвота
• дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)
• нарушение мочеотделения и дефекации
• состояние эпилептического приступа
• высокая температура
• беспокойство по поводу заболевания и его последствий
• депрессия и т. д.
ишемический инсульт (инфаркт мозга)
Ишемический инсульт возникает в связи с полным или частичным прекращением поступления крови в мозг по какому-либо сосуду в результате тромбоза, эмболии, спазма сосудов, патологии магистральных сосудов или резкого падения АД. Основная причина ишемического инсульта атеросклероз сосудов мозга. Может развиться в любое время суток. Отличительная особенность ишемического инсульта – преобладание очаговых симптомов над общемозговыми.
Симптомы: головная боль, рвота, спутанное сознание (часто наблюдается при быстром развитии инсульта); возможна задержка мочи, парезы, параличи, нарушение психики, головокружение, нарушение слуха, зрения, вегетативные расстройства, возможное развитие комы с нарушением жизненно важных функций - дыхания и сердечной деятельности.
Возможные сестринские диагнозы
• нарушение сознания (кома)
• головная боль
• тошнота, рвота
• дефицит самообслуживания (строгий постельный режим, парезы, параличи)
• нарушение мочеотделения и дефекации
• состояние эпилептического приступа
• беспокойство по поводу заболевания и его последствий
• депрессия и т. д.
4.5. Выводы и предложения.
• Использование сестринского процесса в неврологической практике значительно улучшило бы оказание медицинской помощи пациентам;
• Для внедрения сестринского процесса требуется не только обучение кадров, но и необходимо закрепления этих изменений в законодательном порядке;
• Необходимым фактором, способствующим использованию сестринского процесса является сокращение обслуживания количества больных одной медсестрой.
4.6. Задание№5.
1. Повторите структуру сестринского процесса – приложение №2;
2. Ознакомьтесь с классификацией потребностей и проблем пациентов приложение № 3,4);
3. Запишите в дневнике сестринские проблемы и сестринское вмешательство у больных при сосудистых заболеваниях нервной системы приложение № 5.
Приложение
4.7. СЕСТРИНСКИЙ ПРОЦЕСС
(графологическая структура)
1. Алгоритм С/П.:
I. Сестринское обследование
II. Сестринская диагностика
III. Сестринское планирование
IV. Сестринское вмешательство
V. Оценка результатов.
2 Методы сбора информационных данных:
I. Расспрос
II. Основные методы исследования
III. Лабораторные методы
IV. Инструментальные методы исследования
3 Основные источники информации:
I. Пациент
II. Члены семьи
III. Мед. Персонал
IV. Обзор медицинской лит-ры
4 Виды целей:
I. Краткосрочные
II. Долгосрочные
5 Структура целей:
I. Исполнение действий
II. Критерий (дата, время)
III. Условия
6. Основные категории потребностей пациента:
I. Не может осуществить самоуход
II. Может осуществить самоуход частично
III. Может осуществить самоуход.
7. Типы сестринского вмешательства:
I. Полностью компенсируемая система
помощи
II. Частичная система помощи (в стационаре)
III. Консультативно-поддерживающая система (амбулаторное)
8. Виды сестринских вмешательств:
I. Зависимые
II. Независимые
III. Взаимозависимые
9. Оценка результатов:
I. Определение достижения цели
II. Сравнение с ожидаемым результатом
III. Отметка в документации эффективности ухода.
4.8. НАБЛЮДЕНИЕ ЗА УДОВЛЕТВОРЕНИЕМ ПОТРЕБНОСТЕЙ ПАЦИЕНТА.
Приложение
НАЗВАНИЕ ПОТРЕБНОСТИ | КРИТЕРИИ УДОВЛЕТВОРЕНИЯ ПОТРЕБНОСТИ В НОРМЕ | ВАРИАНТЫ ПРОЯВЛЕНИЯ КРИТЕРИЯ |
Есть, пить | · Глотание свободное · Зубы сохранены · Вес нормальный · Телосложение (нормостеник) · Аппетит | · Глотание затруднено или отсутствует · Недостаточное количество или зубы отсутствуют · Вес понижен или повышен · Астенический или гиперстенический тип телосложения · Аппетит: снижен, повышен, неизменен, отсутствует |
Выделять | · Мочеиспускание безболезненное. Моча прозрачная, светло-желтая. · Дефекация безболезненная. Стул оформленный, без патологических примесей · Отеки | · Безболезненное частое мочеиспускание, изменения прозрачности и цвета мочи. · Болезненный, жидкий, частый стул · Запоры · Патологические примеси в стуле · Скрытые отеки · Явные отеки |
Дышать | · Дыхание свободное, ритмичное, ЧДД 16-20 в минуту · Пульс ритмичный, обычного наполнения и напряжения, 60-80 ударов в минуту · А/Д: до 15 лет 90-110/60-70 мм. рт. ст.; 15-30 лет 110-120/70-85 мм. рт. ст.;30-45 лет120-130/75-85 мм. рт. ст.; старше 45 лет 130-140/80-90 мм. рт. ст. · Окраска кожи и слизистых обычная. | · Одышка · Дыхание затруднено через нос · Более 80 – тахикардия · Менее 60 – брадикардия · Малого наполнения и напряжения · А/Д более 140/90 мм. рт. ст. –гипертензия · А/Д менее 90/60 мм. рт. ст. – гипотензия · Цианоз · Гиперемия · Бледная · Мраморная · Иктеричная |
Поддерживать t тела | · Нормальная температура ˚С | · Лихорадка · Гипотермия · Кожа влажная, горячая на ощупь · «гусиная кожа» |
Двигаться | · Положение в постели активное · Движение в суставах в полном объеме | · Пассивное · Вынужденное · Ограничение движений · Отсутствие движений · Пролежни |
Быть чистым | · Кожные покровы и слизистые чистые, волосы чистые, белье опрятное | · Сыпь на коже, расчесы · Опрелость · Грязные волосы · Запах изо рта |
Спать и отдыхать | · Сонливость днем · Прерывистый сон · Отсутствие сна | |
Общаться | · Сознание ясное · Зрение, слух сохранены | · Выключено · Оглушение · Сопор · Кома · Понижение или отсутствие зрения · Понижение или отсутствие слух |
Способность поддерживать безопасную окружающую среду | · Отсутствие факторов риска | · Угроза здоровью · Дефицит знаний о здоровом образе жизни |
Трудиться и отдыхать | · Трудоспособны · Увлечения | · Снижение и потеря социального статуса · Нарушение профессиональных связей · Снижение творческой активности |
Приложение
4.9.Классификация проблем пациента.
1 Нарушение физиологических потребностей.
1.1 Нарушение дыхания.
· Одышка
· Удушье
· Непродуктивный кашель
· Боль в грудной клетке
· Затруднение дыхания через нос
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 6 |
