«Сестринский процесс при сосудистых заболеваниях нервной системы» (стр. 3 )

·  Устранение отека мозга

·  Коррекция мозгового метаболизма

·  Коррекция дыхания и сердечной деятельности

·  Поддержание гомеостаза

·  Профилактика и лечение осложнений

·  Двигательная и речевая реабилитация

·  Трудовая реадаптация

3.12. Задание №3

1.  Изучите основные симптомы инсультов.

2.  Обратите внимание на различие клинических симптомов ишемического и геморрагического инсультов, представленных в приложении.

3.  Выпишите и запомните основные из них.

Приложение

3.1.3.Геморрагический и ишемический инсульт.

Симптомы	Геморрагический инсульт	Ишемический инсульт
Этиология	ГБ III степень в сочетании с атеросклерозом сосудов головного мозга	ГБ в сочетании с атеросклерозом сосудов мозга, ревматизм, аритмии
Предвестники	Головная боль, прилив крови к лицу, мелькание мушек.	Кратковременные расстройства сознания (полуобморочное состояние)
Начало	Острое, во время физической нагрузки, стрессов, перегревание на солнце.	Постепенное, чаще ночью
Сознание	От оглушения, сопора до комы	Без потери сознания
Температура тела	38-39 градусов	Нормальная.
Состояние кожи и слизистых	Гиперемия лица, кожа влажная	Лицо бледное или цианотичное
Зрение	Миаз или анизонария, плавающие движения глазных яблок, кровоизлияние на глазное дно	Зрачки нормальной величины, явления спазма сосудов глазного дна
Симптомы	Геморрагический инсульт	Ишемический инсульт
Функции ССС	Пульс напряженный, редкий. А/Д высокое, гипертрофия левого желудочка, акцент второго тона на аорте.	Пульс слабый, аритмичный, А/Д в норме или понижено, тоны сердца глухие, границы сердечной тупости расширены
Дыхание	Клокочущее, иногда типа Чейн-Стокса	Редкое, аритмичное
Пищеварение	Рвота, непроизвольное мочеиспускание и дефекация	Иногда рвота
Функции НС.	Симптомы очагового поражения мозга (гемиплегия). тонические судороги, менингиальные симптомы	Симптомы очагового поражения развиваются постепенно и они нестойкие, снижен тонус мышц
Ликвор	Ксантохромный	Прозрачный
Возраст больного	До 50 лет	60-75 лет
Летальность	60-80%	15-20%

3.14.  Задание № 4

1.  Ознакомьтесь с клиническими проявлениями инсультов, с принципами оказания неотложной доврачебной помощи ухода при инсультах.

2.  Запишите в дневник.

1.  Клинические проявления инсультов.

·  Геморрагический инсульт: развивается остро, больной без сознания, дыхание шумное, рвота, А/Д до 130/180 мм. рт. ст., PS напряжен, температура , патологические рефлексы, уголок рта на стороне пораженных конечностей опущен, сглажена носогубная складка, парализованные конечности падают как «кисти». Тонические судороги, непроизвольное мочеиспускание.

• Ишемический инсульт: развивается постепенно, в сознании, дыхание замедленное, чаще рано утром. PS слабый, зрачки нормальной величины, правильной формы. Дизартрия, дальнейшее нарастание парезов и параличей.

·  Субарахноидальное кровоизлияние: сознание спутано по типу оглушенности, мучительная головная боль «как от удара», церебральная рвота, двигательное возбуждение, бред, галлюцинации, нарастают менингиальные симптомы (ригидность мышц затылка, светобоязнь).

2. Оказание первой помощи.

Обеспечить свободное дыхание: снять одежду, отсосать слизь, очистить рот от рвотных масс, выдвинуть нижнюю челюсть, зафиксировать язык, в тяжелых случаях - интубация или трахеотомия.

а) сердечно-сосудистые средства: в/в строфантин 0,5 % (коргликон) 0,25-1 мл с глюкозой или 0,9 % NaCl или кордиамин (дигоксин) 0,25-1 мл в/м. при внезапной остановке сердца - непрямой массаж, внутрисердечно 0,1 % р-р адреналина.

б) высокое А/Д: дибазол 1% - 2-5 мл в/м, MgSO4 25%o - 10 мл. Если не снижается, то пентамин 5% - 0,5-1 мл в/м.

в) коллапс: мезатон 1%- 1-2 мл п/к или в/в, норадреналин 1мл в 300-500 мл 0,9 % NaCl в/в, гидрокортизон 0,05-0,1 г, реополиглюкин 200-300 мл в/в капельно.

г) отек мозга: лазикс 1% - 2мл в/м или в/в, MgSO4 25% - 10 мл в/м, гидрокортизон 30 мг в/в, дроперидол, рауседил.

д) нормализация мозгового кровообращения: эуфиллин 2,4% - 10 мл в/в.

е) гиперемия: литические смеси.

3. Уход за больным после инсульта.

Больного укладывают набок раздетым. Верхнюю половину тела слегка приподнимают. Комнату регулярно проветривают. Необходимо снять зубные протезы, если они есть. Мочу при задержке выводят катетером. Проводить профилактику уросепсиса, пролежней, гипостатической пневмонии. Не следует забывать о личной гигиене больного.

4. Сестринский процесс

4.1. Этапы сестринского процесса

Сестринский процесс – научный метод сестринской практики, основанный на стандартах сестринских вмешательств и направленный индивидуализацию и систематизирование ухода за больным, динамичный процесс, последнее звено которого тесно сплетается с первым.

1.  сбор информации о состоянии здоровья

2.  сестринский диагноз

3.  планирование

4.  реализация

5.  оценка

План сестринских вмешательств представляет собой письменное руководство и должен быть задокументирован в карте сестринского ухода (что не должно сказываться на своевременности оказания помощи больному).

4.7. Сестринская карта

Приложение

Дата	Проблемы пациента (сестринские диагнозы)	Планирование	Реализация плана	Конечная дата достижения цели	Оценка эффективности ухода
Цели: долгосрочные краткосрочные	Сестринские вмешательства

Сестринская помощь планируется на основе нарушения удовлетворения потребности пациента, а не на основе медицинского диагноза.

Цель сестринского процесса – поддержание и восстановление независимости пациента в удовлетворении основных потребностей организма

4.8. Принципы ведения сестринского процесса.

Приложение

Сбор информации о состоянии здоровья	Состояние функциональной системы (АД, температура, ЧДД, пульс, ЧСС, ритм) Эмоциональный фон Интеллектуальный фон Способность обслуживать себя
Сестринский диагноз Приоритеты: первичные (неотложные), промежуточные (неэкстренные), вторичные (не имеющие отношения к заболеванию)	Реакция пациента на свою болезнь и состояние: функциональная (нарушение функций организма) психологическая (беспокойство, страх) духовная (депрессия) социальная (потеря трудоспособности)
Планирование	Цель краткосрочная (устранить проблему) долгосрочная (подготовить к дальнейшему существованию, научить приемам самопомощи, профилактическим мероприятиям вне стационара)
Реализация	Осуществление вмешательства в соответствии со стандартами сестринского ухода Независимые (не требующие указания врача – контроль за диетой, лечебно охранительные мероприятия и т. д.) Зависимые (требуют указания врача – ассистирование врачу при проведении манипуляций, текущая коррекция назначений врачом) Взаимозависимые (требуют участия врача и проводятся медсестрой – выполнение врачебных назначений по процедурному листу)
Оценка	Критерии: -  достижение цели -  ответная реакция пациента -  новые проблемы -  анализ -  изменение плана -  его реализация -  оценка и т. д.

4.4. Возможные примеры сестринских диагнозов при сосудистых нарушениях

преходящие транзиторные церебральные ишемические атаки

Транзиторная ишемическая атака - это кратковременная мозговая сосудистая недостаточность, обусловленная чаще всего атеросклерозом и гипертонической болезнью. Реже причиной могут стать заболевания сердца, остеохондроз шейного отдела позвоночника, сосудисто - системные заболевания.

Симптомы: развитие чаще всего острое; больной жалуется на снижение чувствительности различных областях, нарушение подвижности (руки, ноги), речевые нарушение, внезапную слепоту, или ухудшение зрения на один глаз, выраженное головокружение, тошноту, рвоту.

Продолжительность заболевания от 10-15 минут до суток. Редко, при тяжелых формах ишемической атаки возможно нарушение сознания вплоть до сопора.