Показания к лечению заболеваний пародонта в зависимости от степени подвижности зубов и площади периодонта (стр. 2 )

Для постановки диагноза ИЭ использовали критерии D. Durak и соавт. (1994 г.)

У 93% больных выявлены признаки расстройства кровообращения. В соответствии с классификацией Нью-Йорской ассоциации сердца (NYHA) больные распределились следующим образом: с сердечной недостаточностью I ФК – 5 пациентов, II ФК – 22, III ФК – 9, IV ФК - 6 больных.

Клапанное поражение наблюдалось у всех обследованных пациентов при этом изолированное поражение аортального клапана было выявлено у 12 пациентов, митрального – у 10, трикуспидального – у 5, у остальных 18 больных было выявлено сочетанное поражение клапанов сердца.

Из 45 больных, включенных в исследование, первичный ИЭ диагностирован у 24 (53%) пациентов и вторичный ИЭ – в 21 (47%) случае. Фоном для развития вторичного ИЭ служили ревматические пороки сердца - 5 больных, врожденные пороки сердца – 8, атеросклеротическое поражение сердца – 5, пролапс клапана – 1, операции на сердце – 2 пациентов.

Клинические проявления ИЭ у больных изучались при помощи общеклинических (опрос, объективный осмотр) и лабораторно-инструментальных методов обследования.

Всем пациентам производились посевы крови на стерильность. Состояние иммунологического аспекта системы антиинфекционной резистентности характеризовали по следующим показателям: фагоцитарная функция нейтрофилов, иммунокомпетентные клетки, уровни иммуноглобулинов G, M, A классов, комплимент (CH50), ЦИК, Т-РОК, В-РОК, АСЛ, АСГ. Исследования клеточного, гуморального звеньев иммунитета и показателей неспецифической резистентости проводились согласно общепринятым методикам. C-реактивный белок в сыворотке крови определяли с помощью высокочувствительного «СРБ - латекс-тест».

Статистическая обработка данных проводилась с использованием пакета статистических программ STATISTICA фирмы StatSoft, Inc., (США) BIOSTAT версии 3,03 фирмы Mc Graw-Hill, Inc (США). Статистической обработкой материала предусматривалось получение комбинационных таблиц, диаграмм, графиков и аналитических показателей: структуры (р), средних величин (М) и стандартных отклонений (± sd). В ходе анализа использовались три уровня значимости различий: p<0.05; p<0.01; p<0.001 – достоверность различий 95%, 99% и 99.9%.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При исследовании клинической картины ИЭ установлено (табл.2), что наиболее частым и ранним симптомом заболевания являлась лихорадка. У всех 24 больных ПИЭ было отмечено повышение температуры тела, сопровождающееся ознобом. У больных ВИЭ достоверно чаще отмечалась субфебрильная температура - 33% по сравнению с больными ПИЭ (р < 0,05).

Неспецифические симптомы – общая слабость, утомляемость, снижение массы тела достоверно чаще наблюдались в группе больных с ПИЭ.

При изучении частоты и локализации поражения клапанного аппарата изолированное поражение аортального клапана наблюдали у 27% пациентов,

Таблица 2

Характеристика клинических симптомов у больных первичным и вторичным инфекционным эндокардитом

Клинические признаки	ПИЭ	ВИЭ	p
абс.	%	абс.	%
Лихорадка, озноб	24	100	14	67	*
Похудание	19	79	9	43	*
Локализация ИЭ
·  Аортальный клапан	5	21	7	33	NS
·  Митральный клапан	4	17	6	29	NS
·  Трикуспидальный клапан	3	13	2	10	NS
·  АоК+МК	8	33	6	29	NS
·  МК+ТК	2	8	-	-	NS
·  АоК+МК+ТК	1	4	-	-	NS
·  АоК+ТК+КЛА	1	4	-	-	NS
Миокардит	9	38	1	5	*
Абсцессы миокарда	2	8	1	5	NS
Перекардит	5	21	-	-	*
ИМ	5	21	1	5	*
Сердечная недостаточность
·  нет	2	8	1	5	NS
·  I ФК	3	17	2	10	*
·  II ФК	9	37	13	62	*
·  III ФК	5	21	4	19	NS
·  IV ФК	5	21	1	5	*
Спленомегалия	12	50	5	24	NS
Гепатомегалия	7	29	5	24	*
Гепатит	11	46	6	29	*
Патология почек	14	58	5	24	*
Васкулиты	9	38	8	38	NS
Артрит	8	33	8	38	NS
Тромбоэмболии
·  в легкие	7	29	2	10	*
·  в почки	4	17	3	14	NS
·  в селезенку	3	13	4	19	NS
·  в головной мозг	4	17	1	5	*

*) достоверность различий определялась с использованием точного метода Фишера (ТМФ); уровень значимости различий p<0,05, NS – нет достоверных различий.

митрального – у 22%, трикуспидального – у 11%, у остальных 40% больных было выявлено комбинированное поражение клапанов сердца. Достоверного различия в частоте изолированного поражения аортального клапана у больных ПИЭ и ВИЭ выявлено не было (21% против 33%, р > 0,05). Поражение митрального клапана у больных с ВИЭ встречалось несколько чаще, чем при ПИЭ (29% против 17%, р > 0,05). В нашей серии наблюдений изолированное поражение трикуспидального клапана выявлено только у 3 больных ПИЭ и 2 пациентов с ПИЭ, достоверного различия групп больных по данному показателю не выявлено (р > 0,05). Комбинированное поражение клапанов диагностировано в 50 % случаев ПИЭ и 29% случаев ВИЭ. Наиболее ценным из инструментальных исследований в диагностике ИЭ является эхокардиография, которая позволяет обнаружить основной, прямой признак - вегетации на клапанах сердца, а также оценить наличие и выраженность недостаточности клапанов; вегетации на трикуспидальном клапане выявлялись достоверно чаще при первичном ИЭ, чем при вторичном (29% против 10%). Из 7 случаев вегетаций на ТК при ПИЭ изолированное поражение ТК наблюдалось у 2 пациентов, а у 5 больных, кроме ТК в патологический процесс были были вовлечены и другие клапаны сердца. Во всех наблюдениях поражение ТК сопровождалось выраженной недостаточностью клапана.

По нашим данным миокардит различной степени тяжести выявлен у 10 (22%) больных ИЭ. Причем поражение миокарда при первичной форме заболевания встречалось достоверно чаще: 9 больных - 38% больных ПИЭ против 1 больного ВИЭ - 5% (р<0,05). Во всех случаях развитие миокардита проявлялось различными по характеру нарушениями сердечного ритма и проводимости сердца. На ЭКГ регистрировались желудочковая и предсердная экстрасистолия, политопная или по типу аллоритмии. Также отмечались мерцание или трепетание предсердий, стойкая тахикардия, нарушения атрио-вентрикулярной проводимости различной степени, нарушение внутрижелудочковой проводимости блокады ножек пучка Гиса. В нашем исследовании абсцессы миокарда были выявлены в 3 случаях (7%) и определялись с одинаковой частотой как при ПИЭ так и при ВПЭ (8% против 5%, р > 0,05). Перикардит был выявлен только среди больных ПИЭ – 21% случаев.

Острый инфаркт миокарда был диагностирован нами у 6 (13,3%) пациентов и достоверно чаще выявлялся при первичном ИЭ (21% против 5%, р < 0,05). Клиника ИМ при поражении коронарных артерий практически не отличалась от клинических проявлений острых трансмуральных, крупноочаговых поражений при ИБС. Однако в двух случаях ИМ при ИЭ протекал без выраженного ангинозного синдрома, проявляясь умеренной или выраженной сердечной недостаточностью.

На рис. 1-2 представлена сравнительная характеристика ХСН у больных с ПИЭ и ВИЭ. У пациентов с первичным инфекционным эндокардитом преобладала сердечная недостаточность III и IV ФК по NYHA (42% больных). У пациентов с вторичным ИЭ преобладала умеренная сердечная недостаточность I и II ФК (72% больных).

Увеличение селезенки вследствие её гиперплазии, как системной реакции на инфекционно-токсический процесс, было выявлено у 17 (38%) больных. Достоверно чаще поражение селезенки было выявлено у больных с ПИЭ, по сравнению с ВИЭ (50% против 24%, р < 0,05). При первичном ИЭ увеличение печени установлено у 7 (29%) больных ПИЭ и 5 (24%) больных ВИЭ, достоверных различий нет. На наш взгляд установление сплено - и гепатомегалии является важным диагностическим признаком, особенно в случаях заболевания с невыявленным возбудителем.