На правах рукописи
КАБАНОВА ТАТЬЯНА ГРИГОРЬЕВНА
ПЕРВИЧНЫЙ ИНФЕКЦИОННЫЙ ЭНДОКАРДИТ: ОСОБЕННОСТИ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ
14.00.06 – «Кардиология»
Автореферат
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
Москва - 2007
Работа выполнена в Государственном учреждении «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. »
Научный руководитель:
доктор медицинских наук, профессор
Научный консультант:
профессор, доктор биологических наук
Официальные оппоненты:
Заслуженный врач РФ,
Лауреат премии правительства РФ,
доктор медицинских наук, профессор
доктор медицинских наук, профессор
Ведущее учреждение:
Российский Государственный медицинский университет
Защита состоится ______________2007__ года в ____ часов на заседании диссертационного совета Д 208.041.01 при ГОУ ВПО «Московский государственный медико-стоматологический университет» Росздрава по адресу: 127473 Москва, ул. Делегатская, д.20/1.
С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московского государственного медико-стоматологического университета (127206, Москва, ул. Вучетича, д.10а).
Автореферат разослан ____________________ 2007 год.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ
Актуальность проблемы
Актуальность проблемы первичного инфекционного эндокардита (ПИЭ) резко возросла в последние годы в связи с ростом частоты встречаемости, изменением этиологии и клинической картины, значительными трудностями ранней диагностики, тяжёлыми осложнениями, и высокой летальностью при данной патологии (, ,1998; , , 1999; , , 2002). Вместе с тем, самостоятельно данная форма ИЭ практически не изучалась.
По данным государственной статистики частота первичного ИЭ составляет 25-40% всех случаев ИЭ. Увеличение числа больных ПИЭ в первую очередь связано с социальными факторами, возрастающим использованием катетеризации сосудов, инвазивной инструментальной техники, учащением различных хирургических вмешательств, а также ростом иммунодефицитных состояний (, 2004). Указывается, что частота развития ИЭ при использовании подключичных катетеров составляет 2,2%. В 1,4-5,1% случаев ИЭ развивается у пациентов, находящихся на программном гемодиализе. Возрастание числа первичных форм ИЭ обусловлено также неуклонным ростом наркомании в России. Частота развития ИЭ среди таких лиц составляет от 1-2 случая на 1000 наркоманов в год. ИЭ инъекционных наркоманов в 97,1% случаев развивается на интактных клапанах сердца.
Интерес к проблеме ИЭ возрастает также и в связи с расширением спектра микроорганизмов, способных вызвать заболевание. Описано уже более 120 видов микроорганизмов, являющихся этиологическим фактором болезни (, , 2000; ,2003 ).
Своевременная диагностика ПИЭ, по прежнему, остаётся сложной задачей, о чем свидетельствует процент диагностических ошибок. До 75% больных поступают в стационар с неправильным диагнозом, а средний срок установления диагноза от первых клинических проявлений болезни составляет 1-1,5 месяца. Первичный ИЭ диагностируется труднее чем вторичный, что обусловлено отсутствием в анамнезе указаний на предшествующие поражения клапанного аппарата. Однако даже своевременно поставленный диагноз и энергичная антибактериальная терапия не гарантирует благоприятного исхода (, 2003). Во многом это обусловлено, наблюдаемым в последние время, увеличением частоты высоковирулентных возбудителей и резистентных штаммов микроорганизмов, в том числе множественно-устойчивых. Летальность среди больных в случае первичного ИЭ составляет 70%.
Наиболее сложными и малоизученными являются вопросы нарушения иммунологической реактивности организма у больных ПИЭ. Имеются отдельные сведения об определённых сдвигах в иммунном статусе, однако целостная картина этих нарушений при ПИЭ отсутствует (, 2000, , 2003). Ряд исследователей считает, что состояние иммунного статуса организма, не является первопричиной ИЭ, однако в ходе развития заболевания и его лечения превращается в важнейший фактор, от которого в не меньшей степени, чем от антибактериальной терапии, зависит исход болезни. ПИЭ является проблемой не только консервативной, но и хирургической кардиологии (, 2000), что в ещё большей мере определяет значимость объективных иммунологических изменений при различных вариантах ПИЭ.
Вместе с тем в настоящее время отсутствует комплексная оценка этиологических, клинических особенностей первичного инфекционного эндокардита, мало изучены вопросы нарушения функционального состояния иммунной системы и факторов неспецифической резистентности при данной патологии, недостаточно данных об особенностях лечения.
Таким образом, все изложенной выше определяет актуальность проблемы инфекционного эндокардита и необходимость её дальнейшего изучения.
Цель исследования – оптимизация диагностики и лечения первичного инфекционного эндокардита.
Задачи исследования
1. Изучить особенности клинической картины первичного инфекционного эндокардита.
2. Уточнить роль различных возбудителей в генезе первичного инфекционного эндокардита.
3. Провести сравнительный анализ состояния микробиологических и иммунологических аспектов системы антиинфекционной резистентности у больных с первичным и вторичным инфекционным эндокардитом.
4. Оценить эффективность консервативной терапии инфекционного эндокардита с помощью последовательного измерения уровня СРБ.
Научная новизна
Впервые выявлены и сопоставлены отличительные черты иммунопатологии при первично и вторичном инфекционном эндокардите, а также при эндокардите наркоманов. Проанализированы клинические особенности первичного инфекционного эндокардита в зависимости от этиологии и скорость поражения клапанного аппарата при первичной форме заболевания. Разработаны диагностические критерии первичного инфекционного эндокардита. Впервые показана эффективность консервативной терапии при ПИЭ с помощью последовательного измерения уровня СРБ.
Практическая значимость
На основании анализа клинических, лабораторных, инструментальных данных, полученных в ходе исследования, выявлены и описаны этиологические, клинические, иммунологические особенности ПИЭ, что будет способствовать улучшению диагностики и эффективности лечения при данной нозологии
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
1. Основным возбудителем первичного инфекционного эндокардита является стафилококк, определяющий многие клинические и прогностические особенности заболевания.
2. При первичном инфекционном эндокардите в клинической картине достоверно чаще выявляются лихорадка с ознобом, астеновегетативный синдром, миокардит, перикардит, изменения со стороны почек, тромбоэмболии лёгочной артерии.
3. У больных первичным и вторичным инфекционным эндокардитом определяется снижение Т-лимфоцитов, при одновременной активации В-лимфоцитов. Нарушение гуморального звена иммунитета заключается в увеличении уровней иммуноглобулинов Ig G, IgA ЦИК, АСЛ-О.
4. При первичном инфекционном эндокардите на фоне адекватного лечения отмечается меньшая выраженность иммунологических нарушений.
5. Ценным и высокочувствительным методом в диагностике и лечении инфекционного эндокардита является последовательное измерение уровня СРБ.
Личное участие автора в получении научных результатов диссертации
Автор лично принимал участие в отборе пациентов для включения в исследование, в физикальных, лабораторных и инструментальных обследованиях больных и их лечении. Диссертантом были освоены лабораторные методики определения СРБ и показателей клеточного и гуморального иммунитета. Автор самостоятельно провел статистическую обработку результатов проведенного исследования.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы кардиопульмонологического и терапевтического отделений МОНИКИ им. , а также используются в научном и педагогическом процессах на кафедре терапии ФУВ МОНИКИ.
Апробация работы проведена 07 июня 2007 года на совместной научной конференции сотрудников отделений: профпатологии и ВТЭ, кардиопульмонологического, функциональной диагностики, лаборатории клинической микробиологии, кафедр терапии ФУВ МОНИКИ, пульмонологии ФППО ММА им.
Публикации: По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 в журналах, рекомендованных ВАК.
Объем и структура диссертации: Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста. Работа состоит из введения, литературного обзора, трех основных глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа иллюстрирована 14 рисунками и содержит 14 таблиц. Библиография включает 91 отечественный и 91 иностранный источник.
ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ
Материал и методы. В основу работы положены результаты наблюдения за 45 пациентами с инфекционным эндокардитом, развившимся на естественных клапанах сердца в период с 2002 по 2005 гг. В процессе проведенной работы обследовано 32 (71%) мужчины и 13 (29%) женщин в возрасте от 18 до 72 лет (средний возраст пациентов составил 38,5 ± 14,8 лет). Распределение пациентов по возрасту и полу представлено в табл. 1.
Таблица 1
Распределение больных по возрасту и полу
группы | до 40 | 40-59 | 60 и старше | Всего | ||||
абс. | % | абс. | % | абс. | % | абс. | % | |
М | 12 | 27 | 13 | 29 | 7 | 16 | 32 | 71 |
Ж | 6 | 13 | 5 | 11 | 2 | 4 | 13 | 29 |
Всего | 18 | 40 | 18 | 40 | 9 | 20 | 45 | 100 |
Длительность анамнеза варьировала от 5 дней от 2 лет. Развитию ИЭ предшествовали: внутривенные введения наркотических препаратов у 5 (11%) больных, простудные заболевания, переохлаждения 12 (27%) у пациентов, хронический пиелонефрит – 2 (4%), хронический бронхит – 3 (7%), катетеризация подключичной вены, экстракция зубов – 2 (4%), роды, аборт, операции на ЖКТ – 3 (7%). Начало заболевания без видимых причин установлено в 21 (46%) случае.
|
Из за большого объема этот материал размещен на нескольких страницах:
1 2 3 4 5 |
