«Сестринский процесс при хирургических заболеваниях брюшной полости» (стр. 2 )

Кожные покровы часто бледные с цианозом. Может быть, желтуха при остром холецистите или панкреатите. Также могут быть раны или кровоподтёки в области передней брюшной стенки, полученные в результате травм.

Симптом «Ваньки-встаньки» - это когда из-за раздражения диафрагмы жидкостью, находящейся в брюшной полости, больные не могут лежать. Когда больному предлагают лечь на кушетку, он, пытаясь это сделать, тут же поднимается из-за неприятных ощущений в животе. Но для этого симптома жидкости должно быть достаточно много, чтобы она смогла дойти до диафрагмы. Этот симптом может встретиться при перфоративной язве, перитоните, внематочной беременности, апоплексии яичника, тупой травме живота с ранением печени и селезёнки и т. д.

Пальпация:

Начинать пальпацию следует всегда не с больного места, а с места, удалённого от того места, на которое больной жалуется. Иначе, если вы причините больному сразу боль, то он потеряет к вам доверие, у него напрягутся мышцы живота из-за страха перед болью, и вам будет очень трудно разобраться – где у него действительно болит, или не болит, а, может быть, он просто боится.

Болезненность при пальпации живота (болезненность – это боль, возникающая при пальпации и движениях) присутствует практически при всех заболеваниях «острого живота» там, где расположен поражённый орган и вовлечена брюшина.

Напряжение мышц передней брюшной стенки является защитной реакцией организма. Оно может быть как местным, локальным, так и всего живота («доскообразный живот»).

Симптомы раздражения брюшины:

Брюшина – это тонкая оболочка, покрывающая все стенки и все органы, находящиеся в брюшной полости. Она содержит огромное количество болевых нервных рецепторов. Поэтому пациенты испытывают сильные боли при её раздражении, когда содержимое брюшной полости попадает на эти нервные рецепторы. Брюшина может раздражаться при воспалительном процессе или при вытекании содержимого повреждённых органов (содержимое желудка или кишечника, моча, кровь, гной). Площадь брюшины примерно в 20 раз больше площади поверхности тела.

Синдром «кашлевого толчка» - при кашле усиливаются боли в животе (именно в том месте, где брюшина раздражена).

Симптом Раздольского - лёгкое постукивание по передней брюшной стенке вызывает усиление боли в месте патологического процесса.

Симптом Щеткина-Блюмберга - при осторожном нажатии и резком отдергивании руки возникает резкое усиление болей в животе.

Так же могут пальпироваться различные патологические образования (увеличенный желчный пузырь, аппендикулярный инфильтрат, блуждающая почка, опухоль и т. д.).

Перкуссия:

С помощью перкуссии можно определить наличие свободной жидкости в животе - это будет изменение границ тупости при перкуссии при изменении положения тела. Жидкость в брюшной полости может быть кровью, содержимым органов или выпотом при различных видах перитонита.

Так же, можно определить наличие свободного газа при перфорации полого органа (желудка или кишки). При этом исчезает печеночная тупость при перкуссии.

Аускультация

Перистальтика кишечника при перитоните и кишечной непроходимости сначала усиливается, а потом исчезает.

При кишечной непроходимости можно услышать «шум плеска» и «шум падающей капли».

Специальные методы обследования:

При определении пульса, как правило, наблюдается тахикардия. Артериальное давление повышается, а в запущенных случаях понижается. Дыхание становится частым и поверхностным. Температура субфебрильная.

В ОАК - лейкоцитоз, нейтрофильный сдвиг влево и ускоренная СОЭ. При рентгенологическом обследовании можно увидеть свободный газ в брюшной полости, под диафрагмой при перфорации полого органа, уровни жидкости и чаши Клойбера при кишечной непроходимости.

ЭГДС поможет исключить заболевания пищевода, желудка, 12 перстной кишки, а также подтвердить перфорацию или отвергнуть перфорацию в сложных случаях.

УЗИ позволяет определить жидкость в брюшной полости, различную патологию печени, желчного пузыря, селезёнки, поджелудочной железы, почек, мочевого пузыря и т. д.

Так же может использоваться компьютерная томография и магнитно-резонансная томография.

Первая доврачебная помощь:

Больному нельзя ни пить, ни есть (голод), холод на живот, и экстренная госпитализация в положении лёжа с валиком под согнутые колени. Транспортировка пациента проводится машиной скорой помощи либо подручным транспортом, если приезд скорой помощи невозможен по каким-то причинам.

Нельзя!!! обезболивать, давать слабительные, делать клизмы, прикладывать горячие грелки.

Острый аппендицит

Острый аппендицит - это острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Классификация острого аппендицита:

1.  Катаральный – воспаление внутренней слизистой оболочки.

2.  Флегмонозный – воспаление всех стенок отростка.

3.  Гангренозный – омертвение стенки аппендикса.

4.  Перфоративный – в отростке появляется отверстие.

Клиника:

Начало заболевания острое. Сначала, как правило, боли появляются в эпигастрии, затем распространяются по всему животу, а потом локализуются в правой подвздошной области.

Тошнота, может быть рвота.

Стул может быть жидковатый 1-2 раза или отсутствовать.

Язык высыхает, обложен белым налётом.

Симптом Ситковского – это усиление болей в положении на левом боку. Обратите внимание, что мы ещё не прикасаемся к больному.

Симптом Ровзинга - при надавливании в левой подвздошной области, боли появляются в правой подвздошной области. Обратите внимание, что мы надавливаем в одном месте, а боли возникают в другом.

Болезненность и напряжение мышц, в правой подвздошной области.

Симптом Щеткина-Блюмберга положительный в правой подвздошной области.

Аппендикулярный инфильтрат – пальпируется через двое и более суток. Это отграничение воспалительного очага спаянными между собой петлями кишечника и сальником. Может встречаться у небольшого количества больных.

При осмотре больного необходимо исключить патологию почек, для этого мы мы проверяем симптом Пастернацкого: ладонь кладём на область почки (это область 10-12 ребра) и ребром другой ладони стучим по первой. Усиление болей говорит о положительном симптоме Пастернацкого. При остром аппендиците данный симптом должен быть отрицательным. Если у больного патология почек, он будет положительным.

В ОАК наблюдается лейкоцитоз, ускоренная СОЭ, нейтрофильный сдвиг влево.

ОАМ - в пределах нормы

Осложнения острого аппендицита:

· Перфорация червеобразного отростка.

· Перитонит.

· Абсцессы в брюшной полости.

· Флегмона забрюшинной клетчатки.

· Аппендикулярный инфильтрат.

· Сепсис.

· Кишечный свищ.

Особенности течения аппендицита у детей, больных старческого возраста и беременных:

1.  У детей до 3-х лет:

У данной категории больных преобладают общие явления. Выраженная интоксикация. Температура - 39-40 о С. Ребёнок не может локализовать боль, и он не будет жаловаться на боли в животе. Поэтому при любом сомнении и непонятной клинике всегда нужно осмотреть живот, даже если отсутствуют жалобы на боли в животе. Осмотр производится на руках матери, которая успокоит ребёнка. Медработник заходит сзади от матери, чтобы ребёнок его не видел, и проводит пальпацию живота ребёнка, начиная с небольного места.

2.  У больных старческого возраста (люди старше 75 лет):

уменьшены болевые ощущения из-за возрастной атрофии нервных окончаний, а дряблость передней брюшной стенки не позволяет достоверно определить напряжение мышц передней брюшной стенки. Быстро развивается некроз из-за возрастного нарушения кровообращения.

3. У беременных – смещение слепой кишки и червеобразного

отростка вверх беременной маткой приводит к более высокой локализации червеобразного отростка, а следовательно, болей и болезненности к концу беременности. Передняя брюшная стенка растянута беременной маткой, поэтому она натянута, что не позволяет определить напряжение.

Лечение острого аппендицита только оперативное, в экстренном порядке.

Хронический аппендицит – встречается крайне редко, и протекает с обострениями и ремиссиями. Чаще постоянные боли в правой подвздошной области живота обусловлены хроническим аднекситом справа, патологией почек (пиелонефрит, мочекаменная болезнь, нефроптоз) или остеохондрозом.

При исключении этих заболеваний и подтверждении хирургом диагноза хронического аппендицита показана операция аппендэктомия в плановом порядке.

Острый холецистит.

Желчный пузырь.

Острый холецистит - это острое воспаление желчного пузыря.

Способствует развитию заболевания, погрешность в диете (это - «3 ж» - жирное, жареное, желток яйца), с последующей закупоркой или спазмом пузырного протока.

Классификация:

1. Калькулезный – если в желчном пузыре образовались конкременты.

2. Бескаменный – если конкрементов в желчном пузыре нет.

По степени поражения стенки желчного пузыря:

· Катаральный

· Флегмонозный

· Гангренозный

· Перфоративный

Клиника:

Боль локализуется в правом подреберье и иррадиирует в правое надплечье. Она возникает через 4-6 ч. после погрешности в диете. У больного отмечается тошнота, рвота, не приносящая облегчения. Живот болезненный в правом подреберье. Может пальпироваться увеличенный желчный пузырь. Язык обложен, суховат. Отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины: напряжение мышц передней брюшной стенки в правом подреберье, симптом «кашлевого толчка», Раздольского, Щёткина-Блюмберга. Также определяется положительный симптом Ортнера (усиление боли при поколачивании по правой реберной дуге). Может наблюдаться желтуха. Повышение температуры чаще до 38°С.