Дипломная работа на тему: Обоснование тактики оперативного лечения гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы в зависимости от морфологического типа поражения артерий нижних конечностей (стр. 6 )

Рис. 10. Распределение больных по стажу заболевания

Тяжесть и степень развития гнойно-некротических процессов у исследуемой группы пациентов рассматривалась по наиболее часто употребляемой для этих целей в отечественной и зарубежной литературе классификации Wagner [Wagner F. W., 1979]:

I степень – поверхностная язва (процесс захватывает эпидермис и дерму); II степень – инфекционный процесс захватывает кожу, подкожную клетчатку, мягкие ткани; III степень – глубокая язва, абсцесс, остеомиелит, септический артрит; IV степень – сухая/влажная гангрена (некроз всех слоев кожи) отдельных участков стопы (например, часть пальца/палец); V степень – сухая/влажная гангрена части стопы/всей стопы.

Таблица 2.

Распределение гнойно-некротических поражений нижних конечностей в исследуемой группе по классификации Wagner

Стадия гнойно-некротического процесса по Wagner	Исследуемая группа (N=110)
I	15
II	33
III	40
IV	20
V	2

Таким образом, в группе исследуемых пациентов преобладали поражения II и III стадии по Wagner. Группа пациентов с I стадией по Wagner малочисленна, поскольку  при этой стадии больные не часто нуждаются в оперативном лечении по типу ампутации, а группа пациентов оцениваемых V по шкале Wagner имеют ГНО захватывающие больший объём стопы, нежели могут подразумевать органосохраняющие операции. Более высокий процент больных с II и III по Wagner в исследуемой группе является, по нашему мнению, следствием направления на лечение пациентов, наблюдающихся в межрайонных эндокринологических центрах, для госпитализации по квоте Минздравсоцразвития РФ. Подобный характер гнойно-некротического процесса характерен для нейропатической формы течения СДС.

Рис. 11 Распределение больных по классификации Wagner.

2.2. Протокол исследования

Протокол исследования включал ретроспективный анализ историй болезни пациентов, данные объективных исследований Параллельно анализировались сведения из медицинской карты амбулаторного больного.

Полное клиническое обследование пациентов в стационаре включало в себя следующие пункты:

1.         Характер жалоб и сбор анамнеза жизни и болезни.

2.        Физикальные методы обследования (осмотр, обследование по системам

органов).

3.  Оценка выраженности проявлений СДС:

       -  пальпаторная оценка пульсации магистральных артерий нижних конечностей;

       -  оценка всех видов (механическая, болевая, температурная, вибрационная) периферической чувствительности нижних конечностей;

       -  определение выраженности костно-суставной деформации стоп.

4.  Оценка местного статуса:

       -  состояние эпидермиса;

       -  наличие или отсутствие признаков отека, пигментации, гиперемии, гипо - или гипертермии стопы, гнойных затеков, язв, некрозов;

       -  уровень распространенности гнойно-некротических поражений с оценкой процесса по классификации Wagner;

       -  характер и количество отделяемого из ран и язв.

5.  Лабораторные исследования:

-        анализ крови клинический;

-        определение уровня глюкозы, а также определение уровней

гликозилированного гемоглобина и С-пептида в сыворотке крови;

-        определение активности в сыворотке крови:

—  аланинаминотрансферазы;

—  аспартатаминотрансферазы;

-        определение в сыворотке крови:

—  общего билирубина;

—  общего белка;

—  холестерина и липопротеидов;

-  базовая коагулограмма, включающая в себя определение уровней 

протромбина, фибриногена, АЧТВ, МНО;

       -  общий анализ мочи.

6.  Исследование макрогемодинамики:

-  ультразвуковое дуплексное исследование артерий и вен нижних

конечностей с определением поперечного диаметра поверхностных и глубоких вен нижних конечностей, измерение скорости венозного кровотока, определение признаков наличия / отсутствия тромбозов, определение степени состоятельности клапанов. Также определялся диаметр магистральных артерий нижних конечностей, наличие в просвете сосудов тромботических масс и атеросклеротических бляшек, распространенности кальциноза в стенках артерий.

7.  Рентгенографическое исследование:

       Рентгенографию стоп проводили для выявления наличия костных изменений: признаков остеомиелита, характера очагов деструкции, распространенности и степени выраженности остеопороза, патологических переломов, признаков остеоартропатии Шарко.

8.  Ангиография:        

Ангиография сосудов нижних конечностей применялась для детальной диагностики поражения артериальной системы нижних конечностей и оценки возможности проведения и стратегии ангиопластики.

Ультразвуковое дуплексное исследование (УЗДИ) сосудов нижних конечностей проводилось с использованием аппарата Toshiba Aplio XG с применением датчика PCT 805 AT (8 MHz). Датчик устанавливали на нижних конечностей в стандартных точках, соответствующих проекциям магистральных сосудисто-нервных пучков для получения информации о состоянии глубоких вен и магистральных артерий, а также в проекции большой и малой подкожных вен.        

       Рентгенографию нижних конечностей проводили при помощи аппарата рентгендиагностики AXIOM Iconos R100. При выполнении исследования использовались стандартные укладки. Ангиографию проводили при помощи ангиографического комплекса INNOVA 2121 IQ.

2.3. Статистическая обработка

Статистическая обработка результатов производилась путем вычисления следующих величин: средней арифметической величины (M), среднего квадратического отклонения (σ) и средней ошибки средней арифметической (m).

; ; ;

где N – количество числовых измерений определенного признака в вариационном ряду и V – числовое измерение определенного признака вариационного ряда.

       Для того, чтобы по части явления можно было судить о явлении в целом и его закономерностях, производилась оценка достоверностей результатов исследования. Мерой достоверности показателя являлась его ошибка, показывающая, насколько результат, по лученный при выборочном исследовании, отличается от результата, который мог бы быть получен при сплошном исследовании всей генеральной совокупности.

       Средняя ошибка относительных величин определялась по формуле:

где mp – средняя ошибка показателя, Р – показатель, q – основание – Р, т. е. (100-Р),(1000-Р) и т. д., n – общее число наблюдений.

       Достоверность разности средних величин t рассчитывалась по  формуле:

где M1 и M2 – сравниваемые средние, а m1 и m2 – их ошибки.

Значение t (коэффициент Стьюдента) сравнивался со стандартными значениями для р (ошибки) меньше 5% и меньше 1% для соответствующего размера выборки.

3. Результаты исследования

В ходе лечения больных с гнойно-некротическими осложнениями СДС использовался  стандартный алгоритм, утверждённый в рамках Национального стандарта оказания помощи больным сахарным диабетом [, 1995]. Первой задачей осуществления данного алгоритма является определение клинической формы СДС. Сбор жалоб и анамнеза у данных групп пациентов позволил предположить характер течения деструктивного процесса.

Затем, в процессе объективного исследования, определялось состояние иннервации нижних конечностей (неврологический осмотр, оценка отдельных видов чувствительности ) и магистрального кровоснабжения нижних конечностей (пальпаторная оценка пульсации магистральных сосудов нижних конечностей, оценка температуры стоп, состояния кожных покровов), выполнялась оценка характера изменений мягких тканей, рентгенография стоп, что позволяло в подавляющем большинстве случаев определить форму СДС и степень тяжести деструктивного процесса.

Пациентам с признаками нарушения магистральной гемодинамики, по данным объективного исследования, проводилось дуплексное исследование сосудов нижних конечностей.

При наличии окклюзий и/или критических стенозов пациенту проводилась КТ-ангиография для уточнения показаний к сосудистым операциям. Как указывают в своих работах большинство исследователей, занимающихся проблемой диагностики и лечения осложнений СДС, лечение данных осложнений должно быть комплексным, мультинаправленным, и оказывать его для каждого пациента должна группа специалистов, работающих в команде [17, 18, 19, 20, 22, 23, 28, 37, 40, 51, 53].

Пациентам с гнойно-некротическими осложнениями синдрома диабетической стопы помимо оперативных вмешательств проводилась комплексная нейропротективная (препараты б-липоевой кислоты, витамины группы В) и ангиотропная (препараты простагландина е2, пентоксифиллин) терапия, стабилизация гликемии (диета, таблетированные сахароснижающие препараты, препараты инсулина). Антибактериальная терапия проводилась широким спектром препаратов согласно данным бактериологического исследования.