Дипломная работа на тему: Обоснование тактики оперативного лечения гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы в зависимости от морфологического типа поражения артерий нижних конечностей (стр. 1 )

ФГБОУ ВО «Санкт-Петербургский государственный университет»

Кафедра факультетской хирургии

  Допущен к защите

Заведующий кафедрой

__________ д. м.н., проф.

«____»____________ 20__ г.

Дипломная работа

на тему:
Обоснование тактики оперативного лечения гнойно-некротических осложнений при синдроме диабетической стопы в зависимости от морфологического типа поражения артерий нижних конечностей

Выполнил:

студент 601 группы

Научные руководители:

д. м.н., доц.

Санкт-Петербург

2016 год

ОГЛАВЛЕНИЕ

Стр.

Перечень условных обозначений и символов        4

Введение        5

1. Обзор литературы        10

1.1. Хирургическая анатомия нижней конечности        10

1.2. Сосудистые осложнения сахарного диабета        19

1.2.1. Диабетическая макроангиопатия        21

1.2.2. Диабетическая микроангиопатия        22

1.2.3. Диабетическая нейропатия        22

1.3. Принципы классификации синдрома диабетической стопы        24

1.4. Хирургическое лечение осложнений СДС. Виды ампутаций нижних конечностей        26

2. Материалы и методы        33

2.1. Участники исследования        33

2.2. Протокол исследования        38

2.3. Статистическая обработка        40

3. Результаты исследования        42

3.1. Результаты лечения при оперативном вмешательстве в пределах 1 пальца стопы        47

3.2. Результаты лечения при оперативном вмешательстве в пределах медиального отдела дистального участка стопы        52

3.3. Результаты лечения при оперативном вмешательстве в пределах 2-4 пальца стопы        57

3.4. Результаты лечения при трансметатарзальном оперативном вмешательстве в дистальных отделах стопы        62

3.5. Результаты лечения при оперативном вмешательстве в пределах 5 пальца стопы        68

3.6. Результаты лечения при оперативном вмешательстве в пределах латерального отдела дистального участка стопы        72

3.7. Итоговые результаты лечения        77

Заключение        80

Выводы        82

Список литературы        83

Перечень условных обозначений и символов

АЧТВ ­ активированное частичное тромбопластиновое время

БАП ­ баллонная ангиопластика

ВОЗ – всемирная организация здравоохранения

ГНО – гнойно-некротические осложнения

ДН ­ диабетическая нейропатия

ИБС ­ ишемическая болезнь сердца

ИНСД – инсулиннезависимый сахарный диабет

КИК ­ критическая ишемия конечности

МНО – международное нормализованное отношение

СД – сахарный диабет

СДС – синдром диабетической стопы

СПбГПМУ – Санкт-Петербургский государственный педиатрический медицинский университет

СПбКК НМХЦ – Санкт-Петербургский клинический комплекс национального медико-хирургического центра

УЗДГ ­ ульразвуковая доплерография

УЗДИ – ультразвуковое дуплексное исследование

ХАН – хроническая артериальная недостаточность

Введение

Мировая статистика увеличения заболеваемости сахарным диабетом, наряду с возрастающим числом его поздних сосудистых осложнений, лечение которых затрачивает значительные медицинские и экономические ресурсы, говорит об актуальности проблемы разработки стратегии комплексного лечения осложнений сахарного диабета для здравоохранения всего мира.

Большое число эпидемиологических исследований говорит о ежегодном увеличении числа больных СД 2 типа в возрастной группе старше 50 лет с различными факторами риска как сосудистых заболеваний, так и развития поздних осложнений СД. Большинство случаев заболевания приходится на сахарный диабет 2 типа [, , 2007]. Причём, как точно было подмечено : «…начинается диабет как болезнь обмена, а заканчивается как сосудистая патология» [, 1989]. Данные пациенты, при этом, обращаются за медицинской помощью довольно поздно, когда речь идёт уже не о профилактике осложнений, а об их лечении и в уже крайне запущенных стадиях. Врачам, как правило, уже приходится сталкиваться с пациентами, у которых развиваются несколько поздних осложнений СД одновременно, что в значительной степени отражается на тактике и стратегии лечения.  Большая часть больных обращается не только в связи с наличием гнойно-некротического процесса на стопе, но и с декомпенсацией СД, а также кардиальных и цереброваскулярных заболеваний [Национальные рекомендации по ведению пациентов с сосудистой артериальной патологией, 2010].  По данным статистики каждые 10 секунд в мире умирает 1 больной СД и вновь заболевают 2 человека; ежегодно умирает около 1 млн больных — это столько же, сколько от ВИЧ-инфекции и вирусного гепатита [, , 2011]. Клиническая ситуация осложняется также наличием облитерирующего атеросклероза сосудов нижних конечностей, зачастую в стадии критической ишемии, что, является прогностически неблагоприятным признаком для сохранения пораженной конечности. Этот обширный круг медицинских проблем у данных больных привел врачей всего мира к пониманию важности мультидисциплинарного подхода в лечении пациентов с нейроишемической формой синдрома диабетической стопы (СДС), реализуемого в совместном ведении и преемственности между врачами различного профиля.

Синдром диабетической стопы (СДС) согласно определению ВОЗ (2000г.) — это «инфекция, язва и/или деструкция глубоких тканей, связанная с неврологическими нарушениями и снижением магистрального кровотока в артериях нижних конечностей различной степени тяжести» [International Consensus and Guidelines on the Diabetic Foot. 1997. 15 December.]. Более 40% не связанных с травмой ампутаций конечностей проводится из-за развития диабетической гангрены [, , 2008]. Говоря об СДС, необходимо отметить то в Российской Федерации от 80 тыс. до 200 тыс. больных СД страдают язвами стоп [Удовиченко и соавт., 2010]. Исходя из этого важным в профилактике является понимание факторов риска СДС: наличие язвы стопы, ампутация в анамнезе, наличие деформаций стоп, диабетической ангиопатии или тяжёлой полинейропатии [, 1996]. В связи с этим также представляется важным понимание патогенеза синдрома диабетической стопы.

Одним из самых распространённых заблуждений являлся (да и иногда до сих пор является) тезис: «Все поражения стоп при сахарном диабете являются следствием ангиопатии», хотя ещё в 1890 г. Pryce описал случай трофической язвы стопы у пациента с сохранным периферическим кровотоком [, , 2010]. В последующие годы всё чаще язва стопы ассоциировалась с недостаточным кровотоком нижней конечности. В отсутствии таких методов как УЗДГ, дуплексное сканирование и. т.п., объективная оценка состояния кровотока при помощи таких методов как пальпация стопы была зачастую невозможна вследствие различных факторов, в том числе из-за отёков стоп или атипичной архитектоники артерий нижней конечности.

Также зачастую при наличии признаков нормального кровотока (пальпаторное определение нормальной пульсации на артериях стоп) некроз тканей списывался на явление микроангиопатии. Эти представления являлись необоснованными и в большинстве своём опирались на результаты морфологического исследования конечностей после выполненных ампутаций [ и др., 1998].

После появления таких методов исследования как УЗДГ и дуплексное исследование накапливалось всё больше сведений о значении диабетической нейропатии (ДН) в патогенезе гнойно-некротических осложнений СДС. Истинное же понимание значения факторов ДН, микро - и макроангиопатии лежит в их совместной роли в патогенезе развития осложнений при СД. В свете этого можно говорить о том, что современная диагностика и тактика лечения гнойно-некротических осложнений СДС напрямую зависит от использования современных методов исследования кровоснабжения нижних конечностей.

В связи с этим для улучшения результатов комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений СДС имеет смысл учитывать характер поражения артерий нижних конечностей при помощи различных методов диагностики и анализа статистических данных. Данная тактика может быть полезной в плане улучшения качества и продолжительности жизни не только у пациентов с развивающимися гнойно-некротическими осложнениями нижних конечностей при СДС, но и у пациентов с уже развившимися тяжёлыми осложнениями.

Представляет интерес изучить клинико-морфологические особенности поражения артериальной системы у больных с синдромом диабетической стопы при помощи различных методик, а также обосновать тактику комплексного хирургического лечения гнойно-некротических осложнений синдрома диабетической стопы на основании имеющихся патологических изменений артериальной системы. На данный момент уже имеется ряд работ по изучению и тактике лечения осложнений синдрома диабетической стопы [, , 1998; ,; Hillary A. Keenan, Tina Costacou, Jennifer n et al., 2007;  , , 2008;  , , 2012; , 2015], однако большинство авторов придерживается типовых тактик при хирургическом лечении гнойно-некротических осложнений СДС. Данные же получаемые при помощи УЗДГ и других современных методов оценки кровотока и иных характеристик жизнеспособности тканей конечности при СДС говорят о возможности использования атипичных вариантов ампутации конечности при гнойно-некротических процессах, что способно в положительном ключе сказаться на функциональных результатах хирургического лечения.

В связи с этим сформулированы цель и задачи данной работы: