Темы: «Заболевания органов кровообращения в детском возрасте» (стр. 2 )

ревмокардит первичный без порока клапанов; ревматизм возвратный с пороком клапанов (указанием каких); Нет ревматизма без явных сердечных проявлений.

5.        По клинико-анатомической характеристике поражений других органов и систем:

  артрит; малая хорея; абдоминальный синдром.

6. Недостаточность кровообращения осталась:

Но - нет недостаточности кровообращения;

•HI - недостаточность кровообращения степени;

•НII недостаточность кровообращения IIстепени;

Н III недостаточность кровообращения III степени.
Клиника.

За последние 20-25 лет клиническая картина  претерпела существенные изменения. Отмечается редкость тяжелого течения ревматического кардита, уменьшение в несколько раз повторных атак болезней, тенденция к переходу заболевания в моносиндромные формы, учащение малосимптомных и латентных вариантов течения. Гипер - и гиподиагностика характерна для подросткового возраста, в этом возрасте чаще наблюдается латентное течение.

Заболевание чаще всего развивается через 2-4 недели после перенесенной ангины, скарлатины или острого назофарингига. Начало может быть острым, постепенным или даже незаметным.

Первым признаком заболевания у большинства детей является лихорадка, недомогание, боли в суставах. При обследовании:

изменения со стороны сердца; ускоренная СОЭ

•        лейкоцитоз.

Иногда ревматизм начинается с хореи.

Уже в острый период у 80-85 % больных обнаруживаются признаки поражения сердца основной критерий для постановки диагноза - ревматизм.

Проявления ревматизма

Сердечные формы:        Внесердечные формы:

1. Миокардит.  1. Ревматический полиартрит.

2.Эндокардит (чаще митральный,        2. Малая хорея (ревматический

реже аортальный клапан)                                энцефалит

3. Перикардит  3. Кольцевидная эритема.

4. Ревматические узелки.

5.Абдоминальный синдром и другие серозные воспаления

Ревмокардит встречается у 70-80 % больных. Важным симптомом является вальвулит (поражение створок). Вальвулит проявляется систолическим шумом органического характера. Он дующий, длительный, связанный с I тоном, выслушивается на верхушке сердца, проводиться в левую подмышечную впадину, интенсивность шума очень вариабельна.

Миокардит. Поражение мышечной оболочки сердца. Самое частое проявление сердечной патологии при ревматизме. При ярко выраженном миокардите общее состояние тяжелое, кожные покровы бледные, одышка, слабый пульс, снижение АД, нарушения ритма, границы сердца значительно расширены, сердечные тоны резко ослаблены. Систолический шум, чаще в V точке или на верхушке, не проводящийся за пределы сердечной области. На ЭКГ: нарушение ритма, замедление предсердно-желудочковой проводимости. На ФКГ: снижение амплитуды, расширение и деформация I тона.

Эндокардит. Поражение клапанного аппарата сердца (внутренняя оболочка). Более, чем у половины детей при первой атаке удается обнаружить эндокардит. Чаще поражается митральный клапан, реже аортальный. В клинике основным симптомом является систолический шум «дующего» характера в зоне проекции митрального клапана. С течением времени интенсивность шума нарастает, он также усиливается в положении лежа на левом боку, при физической нагрузке. Шум хорошо проводится в подмышечную область. При поражении аортального клапана появляется диастолический шум вдоль левого края грудины.

Перикардит при первой атаке наблюдается редко. Он развивается одновременно с мио - и эндокардитом и рассматривается как часть ревматического полисерозита. По характеру перикардит может быть:

сухим; фибринозным (когда возможен болевой синдром и выслушивается (непостоянно) шум трения перикарда вдоль левого края грудины, что сравнивается с шуршанием шелка или хрустом снега); выпотным серозно-фибринозным (когда резко ухудшается состояние больного: бледность, одутловатость лица, набухание шейных вен, одышка, вынужденное полусидячее положение, загрудинные боли, сердечная область может выбухать, верхушечный толчок не определяется, границы сердца значительно расширены, тоны глухие, АД снижено, пульс частый, малого наполнения).

Ревматический полиартрит

Встречается с высокой частотой, 6О-100 % (суставной синдром). Это заболевание сопровождается резкой болезненностью в суставах, покраснением кожи над ними, припухлостью. Поражаются крупные и средние суставы конечностей. Поражения множественные, симметричные. Характерна «летучесть», т. е. меняется локализация суставных болей в течение дня. Быстрое исчезновение этих симптомов под влиянием лечения. Отсутствуют стойкие деформации.

В настоящее время истинный полиартрит с отеком, гиперемией, резким нарушением функций встречается редко. Чаще отмечается лишь болезненность в суставах (артралгия). Длительность данного заболевания от нескольких дней до 2-3 недель. Возможны рецидивы.

Хорея (ревматический энцефалит)

Встречается в 6-30 % случаев. Это проявление ревматического поражения мозга. Начинается обычно постепенно: ухудшается сон, самочувствие, ребенок раздражительный, плаксивый, рассеянный, снижается успеваемость в школе. Через 1-2 недели развиваются основные признаки хореи (пентада):

Гиперкинезы - непроизвольные, излишние движения отдельных групп мышц и частей тела, усиливающиеся под влиянием эмоций. Масса непроизвольных движений мешает ребенку ходить, лежать, принимать пищу, он не может сам себя обслуживать. Речь становится невнятной, меняется почерк. Во сне движения ослабевают. Мышечная гипотония вплоть до дряблости мышц с имитацией параличей. Нарушение координации движений. Нарушение эмоциональной сферы. Вегетативные нарушения (потливость ладоней, стоп).

Длительность заболевания от нескольких недель до 2-3 месяцев. Лабораторные данные не соответствуют клиническим (лабораторные показатели отстают). У 20-30 % детей с хореей отмечаются поражения сердца. В настоящее время малая хорея имеет атипичное, затяжное, рецидивирующее течение. Особенно в дошкольном возрасте с не резко выраженными клиническими признаками, астенизацией и вегетососудистой дистонией.

В настоящее время, в соответствии с рекомендациями ВОЗ, для постановки диагноза ОРЛ в качестве международных применяются критерии Джонсона, (Кисиль, Нестеров) пересмотренные АКА (Американской кардиологической ассоциацией) в 1992 г.

Большие критерии	Малые критерии	Данные, подтверждающие предшествующую А-стрептококковую инфекцию
1. Кардит	Клинические: Артралгии Лихорадка	Позитивная – А-стрептококковая культура, выделения из зева
2.. Полиартрит	Лабораторные: Повышенные острофазовые реактанты: СОЭ; С – реактивный белок	Повышенные или повышающиеся титры проти- вострептококковых антител
3. Хорея	Инструментальные: Изменения на ЭКГ, ФКГ, ЭХО
4. Кольцевидная эритема (4 -17%)
Подкожные ревматические   узелки  (1-9%)

       Диагноз считается достоверным при наличии 2-х основных или 1 основного и 2-х дополнительных критериев + доказательства подтверждающие стрептококковую инфекцию (выделение антител (АСЛ-О, АСГ; АСК) в нарастающих титрах; выделение стрептококка группы А из зева).

               Правильно поставленный диагноз должен отражать: степень активности патологического процесса, его локализацию, характер течения; степень сердечной недостаточности.

Лечение. Разработано Нестеровым. Лечение должно быть ранним, поэтапным, адекватным, комплексным длительным.

Этапы                        Цель:

1 .Стационар                Снизить активность ревматического процесса

2.Местный санаторий                        Реабилитация

3.Поликлиника                        Предупреждение новых эпизодов ОРЛ

В стационаре.

1. Режим первые 1 -2 недели больные со степенью активности находятся на строгом постельном режиме. В этот период показана дыхательная гимнастика. Затем 2-3 недели на полупостельном. Спустя 1 -1,5 месяца (с учетом результатов функциональных проб) детей переводят на щадящий режим с разрешением пользоваться столовой, туалетом.

2.        Диета - ограничение жидкости и поваренной соли до 5-6 гр. в сутки, особенно при недостаточности кровообращения и отеках. Показан общий стол с 4-х разовым питанием; на фоне гормональной терапии в диете увеличивают количество продуктов, содержащих калий (картофель, капуста, изюм, чернослив, курага).

Препараты калия особенно при больших дозах преднизолона. Витаминотерапия: В 1, В2, В6, В 15, А. Антибиотики:

* бензилпенициллин в суточной дозе 400-600 тыс. ЕД у детей и 1,5-4 млн. ЕД у подростков и взрослых, в течение 10 дней;

* амоксициллин в суточной дозе 500-750 мг для детей от 5 до 12 лет; 1-1.5 г. для детей старше 12 лет и взрослых, в течение 10 дней;

* макролиды (азитромицин, сумамед) в течение 5-8 дней;

* цефалоспорины (цефалексин, цефаклор, цефиксим);

Далее парентерально вводят бициллин-5 1 раз в 30 дней в течение года.

6.        Противовоспалительные нестероидные препараты: вольтарен, ибупрофен (слабее и лучше переносится).

7.        Стероидные гормоны: преднизолон 0,4-0,5 мг/кг в сутки, при выраженной активности процесса 1-1,5 мг/кг; в течение 2 недель максимальная доза, затем она снижается на 50 % и сохраняется 1,5-2 месяца. Отмена постепенная (например, преднизолон уменьшают по 5 мг в неделю).