Дипломная работа на тему: "Морфологическая оценка эффективности комплексного лечения андрогенетической алопеции" (стр. 2 )

Недостаточному переходу от стволовых клеток к клеткам-предшественникам может способствовать уменьшенный размер фолликула волоса, наблюдаемый у больных AGA.

Также следует отметить недавние находки в генетическом картировании AGA. Многочисленные исследования определили полиморфизмы в Х-хромосоме гена рецептора андрогена, который может увеличивать восприимчивость к АГА. AGA также связано с геном EDA2R, сцепленным с Х-хромосомой, кодирующим А2-рецептор к эктодиспластину.  Ассоциация AGA с EDA2R объясняет потерю волос у пациентов с эктодермальной дисплазией с мутациями в этом гене.

Методы оценки роста волос

Все существующие методы оценки можно разделить на три основные категории:

Неинвазивные методы (осмотр, анкетирование, фототрихограмма и др) Полуинвазивные методы (трихограмма) Инвазивные методы (биопсия скальпа)

Неинвазивные методы

Параметрами роста волос, которые представляют большой интерес для клинициста, являются диаметр, плотность и фаза роста волоса [2].

Осмотр

Осмотр должен включать ногти, слизистую оболочку полости рта, а также весь волосяной покров (кожа головы, подмышки, паховая область. Определяется характер алопеции (диффузная или очаговая), наличие пустул, экскориаций.

Подсчет ежедневной потери волос

Ежедневный подсчет количества утерянных волос кожи головы используется для дифференцировки алопеции от физиологической потери волос (до 100 в день). Пациент в течение 7 дней собирает все утерянные волосы, и при потере более 100 в день волосы должны быть рассмотрены микроскопически на предмет нарушений строения волосяных луковиц или аномалий строения стержня волоса. По внешнему виду луковицы можно различить анагеновое, телогеновое выпадение волос и диффузную гнездную алопецию [6].

Тест с мытьем волос

Пациента просят воздерживаться от мытья головы в течение 5 дней с последующим мытьем и собиранием всех волос (отверстие для воды покрывают марлей), собранные волосы отправляют на экспертизу. Волосы сортируют по размеру (больше 5 и меньше 3 см). Этот метод позволяет дифференцировать телогеновое выпадение от выпадения волос по женскому типу.

Подсчет количества волос, выпавших за 60 секунд

Пациент расчесывается одной и той же расческой перед 3 процедурами мытья головы. Волосы отправляются на экспертизу.

Перечисленные методы занимают много времени и имеют субъективный характер (так как число выпадения волос в норме зависит от возраста, пола и исходного количества волос), поэтому используются только для примерной оценки ежедневной потери волос.

Пул тест

Необходимо захватить около 20-60 волос между большим, указательным и средним пальцами от основания волос и потянуть. Если более 10% волос вытягиваются из кожи головы, то тест считается положительным и предполагает активное выпадение волос. Пациент не должен использовать шампунь по крайней мере сутки до проведения теста.

Этот тест приводит к «вытягиванию» волос в фазе телогена. Это помогает оценить степень тяжести и расположение выпадения волос. Тест является положительным в случаях телогенового, анагенового выпадения волос, синдроме утраты анагена, очаговой алопеции. В случае телогенового выпадения волос пул тест положителен на всей коже головы, в случае АГА – только в областях поражения.

Извлечение волос в фазе анагена с утолщенными корневыми влагалищами характерно рубцовых алопеций и всегда является патологическим.

Отрицательный пул тест не исключает наличия алопеции [2].

Фотографический метод (метод глобальных фотографий)

Используется методика Канфилда. При последовательных посещениях делают серию фотографий кожи головы при фиксированной позе и одинаковых ракурсах. Пациента просят не красить волосы и одинаково причесываться. Выполняют фотографии в четырех стандартных областях (макушка, по средней линии, лобной и височной) [4].

Попарное сравнение фотографий (до и после лечения) помогает лучше оценить эффективность терапии.  Также вместе с стандартизированным методом оценки изменения плотности волоса по семибалльной шкале (+3, +2, +1, 0, -1, -2, -3, от значительно увеличившейся до значительно снизившейся плотности) методика использовалась для оценки эффективности финастерида.

Дерматоскопия и видеодерматоскопия

С помощью этих методов можно получить изображения интересующих областей, причем видеодерматоскопия позволяет проводить динамическую оценку увеличенных (до Ч 1000, обычно используют 20-70 кратное увеличение) изображений в высоком разрешении с возможностью сохранения изображения для дальнейшего использования. С помощью дерматоскопии и видеодерматоскопии можно оценить эпидермальный и перифолликулярный масштаб, фолликулярные отверстия, состояние волосяного стержня [15].

При дерматоскопии пациентов с рубцовыми алопециями выявляются эритема, шелушение, перифолликулярный гиперкератоз, атрофия, депигментации, образование пустул и корок.  Для АГА характерно наличие волос разного калибра, миниатюризация волос, коричневые гало примерно 1 мм в диаметре около фолликулярного устья новых волосяных стержней, маленькие залысины с многочисленными пустыми фолликулами, участки пигментации скальпа из-за воздействия солнца [20].

Желтые точки

Присутствие желтых точек отличает очаговую алопецию от трихолломании и телогенового выпадения волос. Считается, что они представляют собой смесь разрушенных фолликулярных кератиноцитов и кожного сала внутри пораженных фолликулов. Они также присутствуют в переходных зонах при АГА.

Красные точки

Выявляются при хронической кожной волчанке.

Белые точки с сотовым рисунком

Многочисленные белые точки, которые различаются по размеру могут быть оценены при Ч 20 увеличении. Встречаются при декальвирующем фолликулите и плоском фолликулярном лишае. Вероятно, представляют собой участки полного разрушения фолликулов.

Дерматоскопические методики используются в диагностике алопеций, видеодерматоскопия позволяет определить место забора биопсии скальпа.

Тест с фетром

Используется карточка из черного и белого фетра, которая прикладывается к волосам пациента. Метод позволяет более четко выявить короткие волосы в андроген-зависимых областях при АГА.

Полуинвазивные методы Tрихограмма

Не менее чем через 5 дней после последнего мытья головы удаляется около 50 волос, их обрезают на 0.5-1 см выше корневых. В фазе анагена волосяные луковицы темнопигментированные, треугольной формы, у корня есть внутренняя оболочка. В фазе телогена волосы менее пигментированы, с булавовидной волосяной луковицей, без внутренней оболочки корня волоса. Рассчитывается соотношение волос в фазе анагена и телогена.

Трихометрия с трихограммой одиночных юнитов

Отмечают область забора волос и по одному эпилируют волосы, как и при выполнении трихограммы. В отличие от обычной трихограммы, рассчитывается не только соотношение волос в разных фазах роста, но  и их длина и средний диаметр.

Недостатками методов является их болезненность, возможность пропустить миниатюризированные волосы из-за их малого размера, наличие дистрофических изменений волоса после эпиляции. Соотношение волос в разных фазах является только ориентировочным [6].

Методы с использованием микроскопа

Волосы, собранные в ходе пул теста и трихограммы исследуют под микроскопом. Стержни волос исследуют на предмет наличия трещин, неровностей, изменения формы. Также исследуют форму свободных концов (коническая, сглаженная, сломанная). Если есть подозрение на грибковую инфекцию, волосы должны быть помещены на предметное стекло в 20% KOH, чтобы проверить препарат на наличие грибных гиф и спор.

Фототрихограмма

Это не инвазивный метод, который позволяет в естественных условиях исследования физиологии цикла волос оценить переменные роста:

плотность волос толщину волос длину волос линейная скорость роста волос

Для выражения этих переменных используются различные единицы: плотность волос (количество волос на см2), толщина (мкм), длина (мм) и линейная скорость роста (миллиметр в день). Переменные рассчитываются на заданной области кожи головы, как правило, 1 см2, в течение определенного периода времени, как правило, 2 дней.

Таким образом, с помощью этой процедуры возможно определение точного количества волос на сантиметр площади, т. е. плотность волос, фазы волоса, диаметра волоса.

В первый день на выбранном участке 1 см2 удаляют все волосы специальными ножницами как можно ближе к коже. Обрезанные волосы выкладывают на предметное стекло с прозрачной клейкой лентой, чтобы измерить их диаметр под микроскопом, используя Ч 40 увеличение и калиброванный микрометр, а также измерительный окуляр. Отмеченная область затем фотографируется с помощью цифровой камеры, при фиксированных условиях освещения с фиксированного расстояния. Процедуру повторяют через 48 часов. На основании двух фотографий оценивают переменные роста волоса [25].

Фототрихограмма с контрастированием

Процедура отличается от обычной фототрихограммы предварительным окрашиванием области исследования с помощью черного красителя, в результате менее пигментированные и тонких волосы становятся лучше видны.

Фототрихограмма является неинвазивной процедурой, хорошо переносится пациентом. Кроме того, можно повторить обследование на том же участке кожи головы через регулярные промежутки времени, что позволяет оценить эффективность лечения.

TrichoScan

TrichoScan можно рассматривать как модификацию классической трихограммы. Она сочетает в себе стандартный люминисцентную микроскопию с автоматическим цифровым анализом полученных изображений – происходит автоматический подсчет соотношения волос в фазе анагена и катагена [8]. Процедура получения волос для исследования включает бритье на выбранном участке с последующей окраской и оценкой, в отличие от эпиляции при трихограмме. Преимущество этой процедуры заключается в его простой и быстрой фотообработке и безболезненностью для пациента.

Поляризационная световая микроскопия

Используется для оценки изменений стержня волоса (например, «хвост тигра» при трихотиодистрофии).

Инвазивный метод

Морфологический метод оценки

Биопсия кожи головы является важным инструментом в оценке алопеций. Биопсия помогает не только в диагностике рубцовой и нерубцовой алопеции, но и позволяет определить прогноз заболевания, а также оценить эффективность проводимого лечения. Перед биопсией в выбранный участок вводится 1% лидокаин с эпинефрином для достижения анальгезии и уменьшения выделения крови во время процедуры за счет сосудосуживающего эффекта эпинефрина. Забирается образец толщиной 4 мм по линии роста волос. Иногда берут сразу два участка – из верхней части и затылочной области головы (для сравнения нормального и пораженного участка).