Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей (стр. 18 )

Противопоказания: гиперчувствительность, анурия, тяжелая дегидратация, отек легких, выраженная сердечная недостаточность, выраженные явления застоя в малом круге кровообращения, внутричерепное кровотечение.

Предостережения

Беременность, период кормления грудью

При беременности и во время кормления грудью ЛС данной группы применяют только в случае, если предполагаемая польза для матери превышает потенциальный риск для плода и новорожденного. Следует применять с осторожностью у        больных сахарным диабетом и диабетической ретинопатией, так как возможно развитие гипергликемии и глюкозурии.

Исследований безопасности применения у детей до 12 лет не проводилось.

Медикаментозное лечение в зависимости от основных типов глаукомы

Выделяют врожденные глаукомы; врожденные глаукомы, сочетающиеся с другими дефектами развития; первичные открытоугольные глаукомы; первичные закрытоугольные глаукомы; вторичные глаукомы.

Лечение острого приступа глаукомы

1. Пилокарпин, 1-6% р-р, инстилляции по 1 капле с интервалом 15 мин в течение 1-го часа, затем по 1 капле с интервалом 1ч в течение 2-3 ч, затем по 1 капле 3-6 раз в сутки.

2. Тимолол, 0,5% р-р, инстилляции по 1 капле 2 раза в сутки.

3. Возможно применение бринзоламида или дорзоламида. Бринзоламид, 1% суспензия, инстилляции по 1 капле 2 раза в сутки или Дорзоламид, 2% р-р, инстилляции по 1 капле 3 раза в сутки.

4. Ацетазоламид (диакарб) внутрь по 0,25-0,5 г 2-3 раза в сутки.

5. Глицерол, 50% р-р, внутрь 1-2 г/кг 1 раза в сутки или Маннитол, 15% р-р, в/в капельно в течение не менее 30 мин 10-13 мл/кг (1,5-2 г/кг) или 20% р-р, в/в капельно в течение не менее 30 мин 7,5-10 мл/кг (1,5-2 г/кг) или Мочевина в/в капельно медленно по 1-1,5 г/кг.

6. Фуросемид в/в или в/м 20-40 мг в сутки.

При отсутствии эффекта от терапии в течение 3-4 часов следует однократно ввести литическую смесь: хлорпромазин 2,5% р-р, в/м 1-2 мл, димедрол (дифенгидрамин) 2% р-р, в/м 1 мл или пипольфен (прометазин) р-р 50 мг в 2 мл, в/м 2 мл, тримеперидин 2% р-р, в/м 1 мл.

После введения литической смеси больному следует соблюдать постельный режим в течение 3-4 ч ввиду возможности развития ортостатического коллапса. Для купирования приступа и предупреждения развития повторных приступов обязательно проводят лазерную иридэктомию на обоих глазах. Если приступ не удалось купировать в течение 12-24 ч, то показано хирургическое лечение.

Подострый приступ

1. Пилокарпин, 1% р-р, по 1 капле 3-4 раза в течение нескольких часов, затем 2-3 раза в сутки;

2. Тимолол, 0,5% р-р, по 1 капле 2 раза в сутки;

3. Возможно применение бринзоламида или дорзоламида. Бринзоламид, 1% суспензия, по 1 капле 2 раза в сутки или

Дорзоламид, 2% р-р, по 1 капле 3 раза в сутки;

В дальнейшем рекомендуется продолжить инстилляции перечисленных препаратов до выбора дальнейшей тактики лечения (лазерное, хирургическое).

4. Ацетазоламид внутрь по 0,25-0,5 г 1-2 раза в сутки, до полного купирования приступа.

Оценка эффективности лечения больных глаукомой

Критерии эффективности лечения:

стойкая нормализация ВГД (не должно превышать толерантное ВГД); стабильность зрительных функций; отсутствие прогрессирования ГОН.

Осложнения и побочные эффекты лечения

При использовании указанных препаратов возможно развитие аллергических реакций и побочных эффектов, свойственных ЛС.

Ошибки и необоснованные назначения

Недостаточное снижение ВГД на фоне гипотензивной терапии вследствие применения неэффективных препаратов или позднего перехода к хирургическому лечению способствует прогрессированию заболевания.

Прогноз

В случае выявления заболевания на ранних стадиях и проведения адекватной гипотензивной и нейропротекторной терапии возможно сохранение зрительных функций в течение длительного времени.

Наименования групп препаратов выбора первой и второй линий монотерапии

1 линия терапии (препараты выбора)

латанопрост, травопрост; тимолола малеат;

2 линия терапии (препараты выбора)

пилокарпин. бетаксолол; проксодолол; бринзоламид; клонидин;

Алгоритм гипотензивной терапии.

Схема назначений для достижения давления «цели»

Рекомендации по мониторингу зрительных функции в зависимости от достижения давления «цели»

Достижение давления «цели»	Выявление прогрессирующих изменений	Временной интервал между исследованиями
Да	Нет	1-6 месяцев
Да	Нет	3-12 месяцев
Да	Да	1 неделя – 3 месяца
Нет	Нет	1 день – 3 месяца
Нет	Да	1 день – 1 месяц

Критерии перехода к другим методам лечения

Отсутствие компенсации уровня ВГД на оптимальном медикаментозном режиме, прогрессирующее ухудшение зрительных функций (поля зрения и состояние диска зрительного нерва), способствующих ухудшению качества жизни пациента является показанием для проведения лазерного и/или хирургического лечения. Следует помнить, что оперативное лечение может быть вариантом выбора у пациентов с впервые выявленной глаукомой в развитой или далеко зашедшей стадиях.

Режим дозирования гипотензивных препаратов,

Название препарата	Концентрация	Режим дозирования
Пилокарпина гидрохлорид	1%- 2%	2-4 раза в сутки
Тимолол малеат	0,25%- 0,5%	1-2 раза в сутки, однократно утром, второе закапывание за 3 часа до сна
Бетаксолол	0,5%	1-2 раза в сутки ( время как у тимолола)
Бетаксолол С	0,25%	1-2 раза в сутки ( время как у тимолола)
Проксодолол	1%	1-3 раза в сутки ( время как у тимолола)
Клонидин	0,25%- 0,5%	2-4 раза в сутки
Проксофелин	2 раза в сутки
Фотил	1-2 раза в сутки
Дорзоламид	2%	3 раза в сутки*
Бринзоламид	1%	3 раза в сутки*
Латанопрост	0,005%	1 раз на ночь (оптимально в 20-00)
Травопрост	0,004%	1 раз на ночь (оптимально в 20-00)

при комбинации с бета-блокаторами – 2 раза в сутки

Лечение детей с врожденной глаукомой.

Лечебные мероприятия, осуществляемые в отношении рассматриваемых пациентов, осуществляются в двух направлениях. Безусловно, врожденная глаукома является «хирургической патологией» органа зрения. Однако ее лечение неосуществимо без медикаментозной гипотензивной терапии, проводимой как на этапе подготовки ребенка к операции, так и, зачастую, в послеоперационный период.

Медикаментозное лечение детей с врожденной глаукомой имеет специфику, отличающую его от терапии взрослых пациентов. Главным образом, она касается недостаточного изучения фармакологического действия офтальмогипотензивных препаратов на организм детей раннего возраста. В принципе, применение большинства таких препаратов в детской офтальмологической практике возможно, когда ожидаемая польза терапии превышает потенциальный риск развития побочных эффектов.

Вместе с тем, продолжают оставаться определенные возрастные ограничения при назначении детям с врожденной глаукомой препаратов отдельных фармакологических групп. С этими оговорками мы и рассмотрим основные принципы медикаментозной терапии детей с врожденной глаукомой.

Она осуществляется в двух направлениях: стимуляции оттока внутриглазной жидкости и сокращения ее продукции. При этом возможности первого направления медикаментозной терапии при врожденной глаукоме весьма ограничены органическими изменениями угла передней камеры. Лишь использование препаратов простагландинов F2α позволило «обойти» традиционные дренажные пути, блокированные врожденными изменениями и стимулировать конкурентный увеосклеральный путь оттока водянистой влаги. Основным же направлением медикаментозной терапии при врожденной глаукоме явилось сокращение продукции внутриглазной жидкости, за счет применения ингибиторов карбоангидразы и бета-адреноблокаторов.

Традиционно медикаментозное лечение детей с врожденной глаукомой начинают с инстилляций бета-адреноблокаторов, которые при отсутствии стойкой нормализации офтальмотонуса дополняют инстилляциями препаратов простагландинов F2α, а также системным и местным назначением ингибиторов карбоангидразы. Именно в такой последовательности мы и рассмотрим основные группы офтальмогипотензивных препаратов, используемых в лечении детей с врожденной глаукомой.

Наиболее употребимыми офтальмогипотензивными препаратами при лечении детей раннего возраста служат бета-адреноблокаторы. Как правило, терапию начинают с инстилляций 0.5%- бетаксолола с частотой 2 раза в сутки. Этот препарат является селективным бета-адреноблокатором, обладающим нейропротекторными свойствами и практически не имеющим системных побочных эффектов. Вместе с тем, офтальмогипотензивный эффект 0.5%- бетаксолола (Бетоптик, Alcon) относительно невелик. Поэтому при отсутствии стабилизации офтальмотонуса в нормальных границах, 0.5%- бетаксолол заменяют одним из неселективных бета-адреноблокаторов.

Наиболее широкое распространение среди неселективных бета-адреноблокаторов в детской офтальмологической практике получили препараты тимолола малеата: Офтан-тимолол (Santen), Тимоптик (MSD), Арутимол (Bausch & Lomb), Тимолол-ПОС (Ursapharm), Окумед (Promed Exports) и др. Перечисленные выше препараты назначают детям с частотой 1-2 раза в сутки в концентрации 0.25% - 0.5%.