Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей (стр. 30 )

Врач офтальмолог в глазном кабинете, после соответствующего более углубленного обследования заполняет амбулаторную карту и «Контрольную карту диспансерного наблюдения» (форма  30). Последняя хранится в кабинете  у офтальмолога.

Все сведения о больных глаукомой  окулисты  поликлиник передают либо в  глаукомные кабинеты города, района, либо в межрайонные глаукомные центры.

  Нормативы профилактических осмотров на глаукому (сроки, частота обследования)

  Один раз в три года  всех лиц, отмеченных в п 1.1 и один раз в год для всех лиц группы риска (1.1.2 – 1.1.4.)

       В годовой план профилактических осмотров на глаукому следует включить не менее  1/3  лиц, отмеченных в п.1.1.

2. Организационно-методические основы диспансеризации и мониторинга больных с глаукомой.

2.1.Определение понятия диспансеризация.

Под диспансерным методом понимается активное динамическое наблюдение за состоянием здоровья определенных контингентов населения (здоровых и больных), взятие этих групп населения на учет с целью раннего выявления заболеваний, динамического наблюдения, комплексного лечения заболеваний, проведение мероприятий по оздоровлению их условий труда и быта, предупреждению развития и распространения заболеваний, восстановлению трудоспособности и продлению периода активной жизнедеятельности (, 1992, 1999; , , 2000; и др.).

Диспансеризация, представляющая  синтез лучшего метода профилактики и лечения, была заложена в основу направлений государственной системы организации медицинской помощи населению СССР в 1927 г. .

2.2. Существующие нормативные документы по диспансеризации и профилактике слепоты от глаукомы. Предложения для законодательных изменений по диспансеризации больных с глаукомой

Законодательная база диспансеризации пациентов с глаукомой заложена в следующих приказах:

Приказ МЗ СССР № 000 от 01.01.2001г. «Об усилении мероприятий по раннему выявлению и активному наблюдению больных глаукомой» Приказ МЗ СССР № 000 от 01.01.2001г. «О мерах по усовершенствованию работы по раннему выявлению глаукомы» Приложение к приказу МЗ СССР от 01.01.2001г. № 000 «Инструкция по диспансеризации больных, практически здоровых лиц с факторами риска в амбулаторно-поликлинических условиях» (раздел офтальмология) Методические рекомендации по совершенствованию всеобщей диспансеризации населения (НИИ Соц. гигиены и организации здравоохранения им. Семашко, ВОЛИУХ 1 Ленинградский институт).

Приведенная выше нормативная база была создана в 70-80 годах прошлого века, при другой экономической системе, и в настоящее время морально устарела. В большинстве регионов существуют местные приказы по службе и стандарты ведения больных, согласованные со страховыми компаниями.

Медико-социальные потери, которые несет российское общество вследствие заболеваемости и инвалидности, определяют экономическую целесообразность мер по развитию и совершенствованию системы  профилактики слепоты от глаукомы (, , 1986).

В связи с ростом слепоты и инвалидности вследствие первичной глаукомы, ростом заболеваемости глаукомой в регионах Российской федерации возникает необходимость восстановить систему диспансеризации этих пациентов на основе новой законодательной  базы.

Основным нормативным актом, регламентирующим диспансерную работу по глаукоме, был приказ МЗ СССР № 000 от 22.09.76г., в  котором были определены объемы работы с пациентами и утверждено активное выявление заболевания путем массовых профосмотров населения старше 40 лет. С изменением социально-экономических условий, введением страховой медицины, этот приказ устарел, а нового не последовало. Поэтому в настоящее время назрела необходимость восстановить порядок обязательных профилактических осмотров на глаукому,  закрепить существование  диспансерных дней в поликлиниках, определить объемы диспансерной работы врача-офтальмолога. В России в настоящее время рекомендованный объем обследования для больных глаукомой содержится в приказе МЗ СССР № 000 от 30.05.86 года, но он носит рекомендательный характер

В регионах РФ сохраняется правило введения в расписание поликлинического офтальмолога «диспансерного дня  »  для пациентов с глаукомой. Однако реальная нагрузка текущего приёма врача-офтальмолога с установленной нормой времени на пациента – 8-12 минут не позволяет врачу выполнить медико-технологический стандарт в процессе диспансеризации.

Для того, чтобы обосновать затраты рабочего времени на работу с диспансеризируемым,  мы рекомендуем применять разработанную в Областном офтальмологическом диспансере г. Тюмень  в 1995-97 гг. методологию хронометража и созданные технологические карты на каждую медицинскую услугу (Приложение ). Таким образом определяется время, необходимое врачу в среднем на работу с больным глаукомой, оно составляет от 20 до 30 минут на одно посещение.

Хронометраж и разработанные технологические карты являются доказательной базой, положенной в обоснование необходимости законодательного оформления нормы рабочего времени на одного пациента в процессе диспансерного посещения врача офтальмолога (). 

Приложение

ТЕХНОЛОГИЧЕСКАЯ КАРТА

ДИСПАНСЕРНОГО ОСМОТРА БОЛЬНОГО С ГЛАУКОМОЙ

1. ВИЗОМЕТРИЯ

Медсестpа  9 pазpяда – 2 мин

2. ПPОСТАЯ ОПТИЧЕСКАЯ КОPPЕКЦИЯ 

Медсестpа  7 pазpяда – 2 мин

Вpач 11 pазpяда  - 3 мин

3. БИОМИКPОСКОПИЯ

Вpач 11 pазpяда  - 2 мин

4. ПЕPИМЕТPИЯ ПPОСТАЯ 

Медсестpа  7 pазpяда – 8 мин

Вpач 11 pазpяда  - 2 мин

5. ТОНОМЕТPИЯ

Медсестpа  7 pазpяда – 8 мин

Вpач 11 pазpяда  - 2 мин

6. ПPЯМАЯ ОФТАЛЬМОСКОПИЯ*

Вpач 11 pазpяда  - 2 мин

7. ОБPАТНАЯ ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

Вpач 11 pазpяда  - 3 мин

8. ГОНИОСКОПИЯ*

Вpач 11 pазpяда  - 6 мин

9. ЗАПИСЬ В АМБУЛАТОРНОЙ КАРТЕ

Вpач 11 pазpяда  - 5 мин

10. БЕСЕДА С ПАЦИЕНТОМ

Вpач 11 pазpяда  - 5 мин

* - медицинские услуги не входят в минимальный ежеквартальный осмотр.

2.3. Подходы к обследованию контингента больных глаукомой, этапы диспансеризации, их цели и задачи.

Любая группа пациентов с хроническим заболеванием неоднородна. В ней можно выделить несколько подгрупп с разными стадиями заболевания и фазами патологического процесса (обострение, ремиссия). В течение жизни каждый пациент проходит различные фазы и стадии заболевания, то есть несколько раз переходит из одной подгруппы в другую. Естественно, что больные с нестабилизированным процессом требуют значительно большего внимания со стороны врача, более частого и активного наблюдения, большего объема реабилитационных мероприятий.

Эта проблема поднимается многими авторами (, , 1973; с соавт., 1984; с соавт., 1986). Для её решения предлагалось, в частности, выделить внутри группы наблюдения подгруппу дестабилизации с более высокой частотой посещений, интенсифицировать работу офтальмологов районных поликлиник, чтобы с помощью дополнительного обследования своевременно выявить дестабилизацию.

В настоящее время такой подход выглядит механистическим, так как на практике получается, что офтальмолог городской поликлиники и ЦРБ, не имея в распоряжении приборов для исследования центрального поля зрения (и многих других современных диагностических возможностей), не в состоянии решить вопрос о стабилизации глаукоматозного процесса, и частые посещения не оправданы ни с клинической, ни с экономической точек зрения. Для решения тактических задач диспансеризации пациент должен быть направлен в учреждение более высокого уровня, то есть на следующий этап диспансеризации.

Таким координирующим центром активной диспансеризации может быть любое ЛПУ офтальмологического профиля: лечебно-диагностический центр, диспансер, глаукомный кабинет в составе крупной многопрофильной поликлиники, и т. д., определенное для этой цели офтальмологической Службой региона. Это учреждение вместе с офтальмологическими стационарами  формирует следующий этап диспансеризации.

Таким образом, диспансеризация пациентов с глаукомой должна осуществляться в два этапа:

-на 1 этапе: в офтальмологических кабинетах территориальных поликлиник, ЦРБ, МСЧ и т. д.,

-на 2 этапе: в координирующем центре регионального или федерального уровня, являющимся не только лечебным, но и организационно-методическим центром Службы (в зависимости от региональных условий).

Движение потоков пациентов в системе диспансерного наблюдения представлено на Рисунке 1.

       

Рисунок №1

  Цели этапов диспансерного наблюдения.

I этап:

активное выявление больных с глаукомой и групп с факторами риска контроль за течением глаукоматозного процесса

II этап:

ранняя диагностика глаукомы у больных, направленных с подозрением на глаукому проведение лечебных мероприятий для стабилизации процесса

Задачи I этапа:

Активное выявление  глаукомы 

  – организация и контроль за качеством профосмотров (в рамках Национального проекта «Здравоохранение»);

работа с родственниками больных глаукомой, сбор генеалогического анамнеза; направление больных с подозрением на глаукому на второй этап диспансеризации для углубленного обследования. 

Мониторинг  больных глаукомой.

- Ежеквартальный плановый осмотр всех больных глаукомой, закрепленных за данной территорией;

- Направление  в  координирующий центр впервые  выявленных пациентов с глаукомой, больных с декомпенсацией ВГД и дестабилизацией глаукомного процесса, а так же всех больных один раз в год в плановом порядке (на углубленный осмотр);

- Проведение плановых курсов антидистрофического и нейропротекторного лечения всем больным не реже 2 раз в год.

Задачи II этапа:

Углубленное обследование пациентов с применением новейших диагностических методик для раннего и доклинического выявления глаукомы; Динамическое наблюдение лиц с подозрением на глаукому; Реабилитация пациентов:

с нестабильным течением процесса (проведение подбора режима гипотоников, хирургического  и лазерного лечения, экстренной помощи при острых приступах); проведение плановых курсов консервативного лечения и плановой хирургии катаракты

  После проведения указанных действий пациенты возвращаются на первый этап диспансеризации.