Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей (стр. 23 )

В случае плохо рассасывающейся гифемы, особенно если она достигает области зрачка, проводится парацентез роговицы. Стремиться полностью эвакуировать всю кровь не рекомендуется в связи с усиливающимся после парацентеза процессов гемолиза.

  Б. ИРИДОЦИКЛОРЕТРАКЦИЯ

Показания. В случае наличия спаек в углу передней камеры, которые препятствуют оттоку внутриглазной жидкости, базальная иридэктомия не приведет к нормализации внутриглазного давления. Кроме того, смещение иридохрусталиковой диафрагмы вперед также обусловлено морфологическими факторами: передним расположением диафрагмы и большим размером хрусталика. В описанных случаях требуется введение «распорок», отделяющих корень радужки от угла передней камеры. Преобладающее значение синехиальной природы блокады угла передней камеры выявляется хроническим течением закрытоугольной глаукомы с постоянным подъемом внутриглазного давления в межприступный период. Напротив, при закрытоугольной глаукоме со зрачковым блоком в межприступном периоде не выявляется повышение ВГД.

Подготовка к операции и анестезия не отличаются от таковых при иридэктомии.

Техника операции. Конъюнктива рассекается концентрично лимбу в 7-8 мм от него в меридиане от 11 до 1 часа, отсепаровывается до лимба. Верхнюю прямую мышцу можно взять на зажим Пеана для уменьшения притока крови к глазному яблоку по мышечным артериям. По обе стороны от мышцы, вплотную к её краям, в склере несквозными разрезами намечаются П-образные лоскуты с перекладиной в сторону экватора. Расстояние между продольными надрезами 2 мм, длина 3,5-4 мм, отстояние концов надрезов от лимба 3-4 мм, толщина выкраиваемых лоскутов  2/3 толщины (рис. 4-а). По передней границы расслоения (у основания «язычков») производят сквозные разрезы (б) через остающиеся слои склеры (в 3-4 мм от лимба, параллельно ему). Тщательный гемостаз диатермокоагулятором или использованием раствора аминокапроновой кислоты (1 г в 50 мл) капельно в рану.

Через сквозные склеральные разрезы  шпателем формируют канал в супрацилиарном пространстве до попадания конца инструмента в переднюю камеру. Шпатель должен быть прижат к склере изнутри. При достижении области склеральной шпоры отмечается заметное препятствие отслоению. Преодолевать это препятствие следует с осторожностью покачивающими движениями. После введения шпателя в переднюю камеру следует провести  отслойку цилиарного тела между «язычками» движениями от зрачка из обоих разрезов. С целью профилактики кровотечения в переднюю камеру после отслойки цилиарного тела следует в течение минуты осуществлять давление на глазное яблоко ватным тампоном. При возникновении гифемы необходимо ввести в переднюю камеру стерильный воздух. В переднюю камеру заправляют сформированные «язычки» тонким шпателем (в). Их концы должны выступать за корень радужной оболочки (практически доходить до лимба). После этого удаляют зажим с верхней прямой мышцы.

В заключение переднюю камеру заполняют воздухом. Разрез конъюнктивы зашивают непрерывным шелковым швом (8-0). Под конъюнктиву вводят 0,5 мл антибиотика и 2 мг дексазона. Накладывают монокулярную повязку.

Осложнения практически те же, что и при иридэктомии. Некоторые из них (отрыв корня радужной оболочки, перфорация цилиарного тела, отслоение десцеметовой оболочки) являются следствием грубого нарушения хирургической техники. Это определяет и профилактику указанных осложнений.

Иридоциклиты могут длиться на субклиническом уровне довольно долго (месяцы), что требует длительного наблюдения за пациентами. Биомикроскопический контроль необходим для раннего выявления задних синехий и своевременного лечения при их возникновении. Мидриатики используют короткого действия для быстрого восстановления нормальной ширины зрачка и профилактики повторного закрытия угла передней камеры.

  Рис.  4. Техника иридоциклоретракции.

Следует также тщательно бороться с гифемой для профилактики образования гониосинехий и задних синехий.

Послеоперационное ведение. Учитывая склонность к возникновению гифем, больные после иридоциклоретракции соблюдают щадящий режим и получают антигеморрагическую терапию (хлорид кальция, дицинон, викасол, аскорбиновая кислота и др.). Шов с конъюнктивы удаляют на 7-10 день. При появлении гифемы показана активная рассасывающая терапия (ферменты внутрь и под конъюнктиву, фонофорез с лидазой при отсутствии противопоказаний, аутогемотерапия); при больших гифемах и отсутствии положительной динамики – эвакуация крови через парацентез роговицы примерно на 7 день после операции.

Для купирования воспалительной реакции назначаются кортикостероидные и нестероидные противовоспалительные средства местно. Необходимо помнить о возможности повышения внутриглазного давления при длительном местном применении кортикостероидов, которое нормализуется после их отмены.

ОПЕРАЦИИ ПРИ ВРОЖДЕННОЙ ГЛАУКОМЕ

Показания: врожденная глаукома в первый год жизни ребенка во избежание чрезмерного растяжения глазного яблока, необратимых изменений путей оттока внутриглазной жидкости, вторичного поражения роговой оболочки и глаукомной атрофии зрительного нерва.

ГОНИОТОМИЯ.

Показана при наличии резидуальной ткани в углу передней камеры.

Подготовка. Анестезия. Предпочтение отдается масочному и назофарингеальному наркозу с сохранением самостоятельного дыхания. Указанные способы мало чем отличаются от принятых в общехирургической практике. Подготовка детей к оперативному лечению также обычная.

Техника операции. Верхняя и нижняя прямая мышцы фиксируются узловыми швами или фиксационными пинцетами с замком (в последнем случае удобнее оперировать без векорасширителя). Голову больного поворачивают под углом 45є от хирурга, левая рука которого удерживает линзу в контакте с глазным яблоком. Гониолинза сдвигается несколько эксцентрично, чтобы освободить место для гониотома.

Фокусировку операционного микроскопа производят на трабекулярную зону, место вкола ножа при этом находится не в фокусе. Вкол приходится делать под прямым контролем роговично в 1-2 мм от лимба.

Ассистент удерживает глаз таким образом, чтобы плоскость радужной оболочки была строго параллельна направлению ножа, находящегося в передней камере. Лезвие проводят над зрачком по возможности быстро, чтобы коническая часть ножа затампонировала место вкола и не позволила истекать влаге передней камеры.

Для поддержания нормальной глубины передней камеры можно использовать канюлизированный гониотом или дополнительно введенную через парацентез роговицы канюлю с физиологическим раствором (0,9% раствор хлористого натрия или BSS).

Кончик ножа должен войти в трабекулярную зону сразу же за линией Швальбе. Разрез не должен быть слишком глубоким, по крайней мере ѕ лезвия гониотома должны остаться свободным для наблюдения (важный ориентир). Иногда требуется вращение ножа по оси для уточнения глубины его погружения.

Дугообразным движением ножа рассекается фильтрующая зона примерно на 60є. Затем лезвие разворачивают и проводят рассечение в противоположном направлении на такую же протяженность.

Нож необходимо удалять быстро во избежание повреждения хрусталика, спинку лезвия ориентируем к роговице для сохранения размеров раневого канала.

Переднюю камеру заполняем стерильным воздухом на ⅔. чтобы не вызвать блокаду зрачка, остальную часть заполняем сбалансированной смесью BSS.

Осложнения. Чаще всего отмечается кровотечение в переднюю камеру, кровь необходимо отмыть во избежание образования сгустков. Можно использовать для промывания проурокиназу и заполнять переднюю камеру воздухом, который помогает выдавливать кровь, особенно из области зрачка.

Перфорация стенки глаза обычно является следствием нарушения хирургической техники. Это не требует каких-то специальных мероприятий, но надо следить за окончательным восстановлением передней камеры по завершении операции.

Иногда отмечается тенденция к образованию передних или гониосинехий. С целью профилактики данного осложнения следует тщательно проводить туалет операционной раны и полноценно восстанавливать переднюю камеру к концу операции. Особенно бережно надо относиться к эндотелию роговой оболочки.

  Рис. 5. Гониотомия

Послеоперационное ведение. До рассасывания воздуха в передней камере необходим охранительный режим. Голова должна находиться в таком положении, что бы воздух в передней камере располагался в области гониотомии. Миоз должен поддерживаться, как минимум в течение первых 4-5 дней. В дальнейшем мидриаз также нежелателен. Стероиды в виде инстилляций показаны в течение нескольких дней.

  СИНУСОТРАБЕКУЛЭКТОМИЯ

  Показаниями к этому оперативному вмешательству при врожденной глаукоме являются значительные изменения структуры угла передней камеры или отсутствие эффекта после гониотомии.

Подготовка и анестезия аналогичны таковым для гониотомии.

Техника операции. Обработка операционного поля стандартная. Достаточно широкий конъюнктивальный лоскут (5-6 мм) параллельно лимбу в 6 мм от него. Формируют ламиллярный склеральный лоскут с основанием у лимба (длина основания 5 мм, высота до лимба 4 мм). На дне отсепарованной зоны локализуют шлемов канал и удаляют его наружную и внутреннюю стенки в меридианах от 10 ч 30 мин до 1 ч 30 мин одним блоком вместе с оставшейся полоской склеры над ним шириной 1 мм (от задней границы лимба  и 1мм кзади) (см. рис.6). С одного из концов полоски начинается ее резекция.

  Рис. 6. Синусотрабекулэктомия.

  Выпавший корень радужки резецируется склеральными ножницами параллельно лимбу. Передняя камера при опорожнении восстанавливается стабилизированным раствором BSS или 0,9% раствором хлористого натрия. Ламеллярный лоскут склеры репонируют и фиксируют к ложу 1-3 шелковыми швами 8-0. На конъюнктиву накладывают непрерывный шелковый шов 8-0. Под конъюнктиву вводят раствор антибиотика и кортикостероидного средства.

Осложнения и послеоперационное ведение не отличается от прочих фистулизирующих операций при глаукоме.