Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей (стр. 31 )

2.4. Мониторинг диспансерного наблюдения больных с глаукомой. Медико-технологические стандарты обследования на этапах диспансеризации.

Мониторинг (от лат. monitor – надзиратель) – это наблюдение, оценка и прогноз глаукоматозного процесса. Мониторинг является частью диспансерных мероприятий и представляет собой комплекс диагностических методов, необходимых для уточнения степени глаукоматозного поражения органа зрения и скорости течения патологического процесса.

В современных условиях, в связи с усилением экономической и юридической ответственности врачей за исход лечения, возникает необходимость контроля качества диспансеризации, реализуемая через применение медико-технологических стандартов диагностики и лечения.

На первом этапе диспансеризации, исходя из имеющегося на сегодняшний день уровня оснащения большинства поликлиник и требований нормативных документов (Приказ МЗ СССР № 000 от 30.05.86) необходимым объемом обследования на глаукому в условиях поликлиники или ЦРБ является следующий:

- Визометрия – 4 раза в год;

- Офтальмоскопия - 4 раза в год;

- Периметрия – 2 раза в год кинетическая и 1 раз статическая;

- Тонометрия – 4 раза в год;

- Биомикроскопия – 4 раза в год;

- Гониоскопия – 1 раза в 2 года;

- Консультации специалистов (в случае наличия у пациента заболеваний, влияющих на клиническую картину);

- Сбор генеалогического анамнеза.

Возможности мониторинга на 2 этапе диспансеризации зависят от материально-технической базы координирующего центра и особенностей региона. Примерный медико-технологический стандарт обследования представлен в Таблице№1.

Таблица 1 

  Медико-технологический стандарт  обследования пациентов с установленным диагнозом глаукомы  на втором этапе

Исследования	Обязательные	Дополнительные (проводятся по  показаниям)
Острота зрения	Визометрия, оптическая коррекция	скиаскопия авторефрактометрия
Измерение ВГД	тонометрия  по Маклакову, тонография	суточная  тонометрия и др.
Исследование морфологических изменений	Биомикроскопия, гониоскопия, офтальмоскопия	осмотр  глазного  дна  с  линзой  Гольдмана, исследование слоя нервных волокон, компьютерная ретинальная томография, кератометрия, кератопахиметрия, эхобиометрия, эхография
Поля  зрения	периметрия кинетическая  на  ПРП-60	компьютерные  программы  «Окуляр» «OFF-ON» и др, компьютерная  периметрия:  скрининг-тесты, пороговые  тесты, прочие
Электрофизиологические	ЗВКП, электрофосфен, ЭРГ, прочие
Клинические  методы	разгрузочные  пробы	нагрузочные  пробы:

Сроки наблюдения пациентов  на 2 этапе:

  - пациенты с нестабилизированным течением глаукомы – до стабилизации  заболевания;

  -  пациенты с подозрением на глаукому - до снятия подозрения или установления  диагноза, но не более 2 лет;

- пациенты с впервые выявленной глаукомой – до подбора медикаментов или проведения хирургического лечения и достижения стадии компенсации

2.5. Критерии оценки эффективности диспансеризации

Качество медицинской помощи в современном понимании – это степень соответствия медицинской помощи заранее установленным критериям и стандартам (, 1980; , , 1985;  , , и др., 1994; , 2000).

Ежегодно врачи-офтальмологи, работающие с пациентами на 1 этапе, подводят итоги диспансеризации и предоставляют их по инстанции – городским и областным главным специалистам.

В основе анализа полученных данных лежит оценка индивидуальной  и групповой эффективности диспансеризации.

Индивидуальные критерии эффективности диспансеризации  на 1 этапе:

  - сохранение остроты зрения (с учётом  прозрачности преломляющих сред глаза);

  -  отсутствие прогрессирования экскавации ДЗН;

  -  уровень ВГД  по Маклакову, в соответствии  с «давлением цели» (смотри главу____ стр._____ );

  -  стабильные границы поля зрения.

Все эти данные должны быть зафиксированы в ежегодном эпикризе.  Эпикриз удобно печатать на обороте индивидуальной программы диспансеризации  пациента на соответствующий год и эти планы – эпикризы помещать в начале амбулаторной карты, что позволит подвести итог качества диспансеризации за годы наблюдения пациента.

Индивидуальные критерии медицинской реабилитации на 2 этапе:

  -  стабилизация остроты зрения (повышение);

  -  отсутствие прогрессирования экскавации ДЗН;

  -  компенсация ВГД  в соответствии с давлением цели;

  -  стабилизация  на протяжении 6 месяцев поля зрения по данным кинетической и статической периметрии и (или) кампиметрии

  -  повышение (стабилизация) электрофизиологических показателей;

Групповые критерии эффективности диспансеризации на уровне поликлиники:

В настоящее время эффективность диспансеризации для группы пациентов рассчитывается по формуле:

кол-во пациентов со стабилизированным заболеванием  ∙100%

К=                 всего на «Д» учете 

Такой коэффициент используется, поскольку в статистических отчетах службы за единицу наблюдения принят пациент, хотя для данной нозологии, учитывая разные стадии процесса на двух глазах, более информативным будет следующий коэффициент:

кол-во глаз со стабилизированным процессом  ∙100%

Кг=                        всего глаз с I-III стадией глаукомы 

2.6. Документооборот при диспансеризации больных с глаукомой

Для преемственности в лечебно-диагностическом процессе в системе поэтапной диспансеризации при переходе пациента на другой этап обязательной становится передача информации о его состоянии.. Связь между этапами диспансерного наблюдения должна быть надёжной и полноценной. Она осуществляется с помощью документов - направлений, выписок, заключений и т. д. - чтобы не было потерь информации в процессе движения пациента. Стандартные документы, делающие запись более полноценной представлены в следующих Приложениях:

Амбулаторная карта глаукомного больного в кабинете офтальмолога (для офтальмологов поликлиник) - приложение 1 Индивидуальный  план диспансерного наблюдения глаукомного больного (для офтальмологов поликлиник - I этап) - приложение  2 Эпикриз диспансерного наблюдения (для  поликлиник - I этап) – приложение 3 Направление в координирующий центр – приложение  4 Результат консультации (заключение координирующего центра - II этап) – приложение 5 Протокол запущенного случая глаукомы (для координирующего центра - II этап) – приложение 6 Схема квартального отчета по выполнению планов профосмотров и  диспансеризации больных с глаукомой для поликлиник – приложение 7.

Приложение 1

Рекомендуемая схема амбулаторной карты пациента с глаукомой

(для офтальмологов ЦРБ,  районных поликлиник, МСЧ– I этап)

Дата взятия на учет:

Жалобы: Снижение зрения, боли, затуманивание, радужные круги

Анамнез: Выявлен на профосмотре, при обращении____________________________

Наследственность

Родственники старше 40 лет, проживающие на территории обслуживания ЛПУ

Сопутствующие заболевания : бронхиальная астма, ГБ, ИБС, нарушения сердечного ритма, шейный  остеохондроз, сахарный диабет_____________________________

Ознакомлен с памяткой для пациентов (роспись)

ОСТРОТА ЗРЕНИЯ  ОСТРОТА ЗРЕНИЯ

Правый глаз  Левый глаз

КОНЪЮНКТИВА :                 КОНЪЮНКТИВА:

СКЛЕРА: цилиарные вены в норме,  СКЛЕРА: цилиарные вены в норме,

расширены, фильтрационная подушка  расширены, фильтрационная подушка

РОГОВИЦА: прозрачная, помутнения  РОГОВИЦА: прозрачная, помутнения

РАДУЖКА: норма субатрофична,  РАДУЖКА: норма субатрофична,

сегментарная атрофия, н/о сосуды,  сегментарная атрофия, н/о сосуды,

деструкция, атрофия зрачковой каймы,  деструкция, атрофия зрачковой каймы,

псевдоэксфолиации, синехии.  псевдоэксфолиации, синехии.

ХРУСТАЛИК: прозрачный, помутнение  ХРУСТАЛИК: прозрачный, помутнение

в кортикальных слоях, ядре, задней капсуле  в кортикальных слоях, ядре, заднейкапс.

СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО: прозрачное,  СТЕКЛОВИДНОЕ ТЕЛО: прозрачное,

помутнения, деструкция.  помутнения, деструкция

ГЛАЗНОЕ ДНО: ДЗН бледно-розовый,  ГЛАЗНОЕ ДНО: ДЗН бледно-розовый,

деколорация, серый, сосудистый пучок в  деколорация, серый, сосудистый пучок в центре, сдвинут к носу, экскавация  в центре, с двинут к носу, экскавация

ДИАГНОЗ:

Назначен режим гипотоников:

Приложение 2

ИНДИВИДУАЛЬНЫЙ ПЛАН ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ПАЦИЕНТА

С ГЛАУКОМОЙ на_____________год

(для I этапа диспансеризации)

Ф. И.О.____________________________________________год рождения_____________

Глауком а с_______года, операции_____________________________________________

ПЛАНИРУЕТСЯ:

Курсы консервативного лечения

Плановый осмотр в ООД _________________________________________________

Прочее_____________________________________________________________________Осмотр специалистов (кардиолог, эндокринолог, невропатолог)

Врач

Приложение

ЭПИКРИЗ ДИСПАНСЕРНОГО НАБЛЮДЕНИЯ ЗА         ГОД.

(для Iэтапа диспансеризации )

Ф. И.О.

Проведены лечебные мероприятия, операции

Консервативное лечение (дневной стационар)

Состояние на конец отчетного года: ВГД стабильно