Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей (стр. 25 )

  - эндофтальмит.

Хирургическое лечение детей с врожденной глаукомой находится в центре лечебных мероприятий, осуществляемых таким больным. Существует два целевых направления оперативных вмешательств при врожденной глаукоме. Первое предусматривает восстановление оттока водянистой влаги, либо за счет устранения препятствия на ее естественном пути, либо путем формирования нового пути оттока влаги (фистулы) в «обход» естественных дренажных путей. Другое направление хирургического лечения детей с врожденной глаукомой представлено вмешательствами, направленными на сокращение продукции водянистой влаги цилиарным телом. Рассмотрение методов хирургического лечения детей с врожденной глаукомой мы начнем с вмешательств, направленных на восстановление оттока водянистой влаги.

Хирургические методы восстановления оттока водянистой влаги следует разделить на две группы:

- операции, направленные на устранение органических препятствий (в основном, мезодермальной ткани) на пути водянистой влаги к трабекуле;

- вмешательства фистулизирующего типа, предусматривающие формирование нового канала из передней камеры глаза наружу, в интрасклеральное пространство.

Наиболее распространенной среди операций первой группы уже на протяжении многих лет является гониотомия (M. DeVincentis, 1892). Она предусматривает рассечение ножом - гониотомом мезодермальной ткани, прикрывающей трабекулу, что открывает доступ водянистой влаге к дренажным путям (рис.3).

Операцию выполняют с использованием гониолинзы, позволяющей контролировать движения гониотома в глазу. Обычно вкол гониотома производят у наружного лимба (лучше из-под конъюнктивы), вводят его в переднюю камеру и продвигают до радужно-роговичного угла носовой стороны. Во избежание повреждения радужки и хрусталика, вместо гониотома можно использовать инъекционную иглу и в ходе вмешательства вводить через нее в переднюю камеру вискоэластик. Рассечение мезодермальной ткани осуществляют на 1/3 окружности радужно-роговичного угла.

Безусловно, гониотомия лишь действенна, когда под мезодермальной тканью присутствуют неизмененные дренажные пути. Если у ребенка имеется сопутствующий дисгенез радужно-роговичного угла, то эффект этой операции закономерно снижается. В связи с этим, предложены различные модификации гониотомии.

В частности, гониопунктура (H. Sheie, 1950) предусматривает прокол лимба (либо вместо гониотомии, либо по ее завершению: т. н. гониотомия с гониопунктурой) со стороны передней камеры тем же гониотомом, который выводят с противоположной стороны под конъюнктиву (рис. 4).

В целом, эффективность гониотомии и гониопунктуры колеблется в пределах 60-85% и зависит от патогенетических особенностей глаукомы у каждого конкретного больного [, , 1991].

Среди фистулизирующих оперативных вмешательств, специально предложенных для лечения детей с врожденной глаукомой, следует отметить модификации операций гониопунктуры и гониотомии, однако выполняемые ab externo. К ним относятся операции диатермогониопунктуры и микродиатермогониопунктуры, а также операция трабекулотомии. ab externo.

Диатермогониопунктура (, 1962) заключается в формировании фистулы через лимбальную зону из угла передней камеры в субконъюнктивальное пространство. При этом фистулу создают из-под конъюнктивы со стороны склеры с помощью широкого шпателеобразного электрода. Операцию дополняют базальной иридэктомией в зоне вмешательства.

В целях уменьшения травматизации тканей и снижения перепада офтальмотонуса в ходе операции, и (1983) рассмотренную операцию модифицировали, за счет формирования нескольких точечных диатермогониопунктур и исключения манипуляций с радужкой (рис.5). Авторы назвали эту операцию микродиатермогониопунктурой. По результатам их многолетних наблюдений, эффект вмешательства составил 44.4% [, , 1991].

Трабекулотомия ab externo (H. Burian, 1960) предусматривает создание непосредственного сообщения между передней камерой и венозным синусом склеры. При этом хирургический доступ к синусу осуществляют снаружи.

Операцию начинают, как при синустрабекулоэктомии. После локализации венозного синуса склеры, из-под склерального лоскута лезвием вскрывают синус. Наружную (склеральную) его стенку на протяжении 2-3мм иссекают микроножницами и в просвет синуса в одну сторону на 7-10мм вводят рабочую часть трабекулотома. Затем ее поворачивают в сторону передней камеры, разрывая трабекулу, и одновременно извлекают трабекулотом из синуса: «уходя - разрушай» (рис. 6). Аналогичную манипуляцию выполняют и в другую сторону венозного синуса склеры.

По данным разных авторов, после однократной трабекулотомии стойкая нормализация офтальмотонуса наступает приблизительно у каждого второго ребенка с врожденной глаукомой [Machensen G., 1974; , , 1991]. Результативность операции обратно пропорциональна степени гониодисгенеза, а также кратности предшествующих оперативных вмешательств [, , 1991].

В клинике офтальмологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии в лечении детей с врожденной глаукомой хорошо зарекомендовала себя комбинированная операция синустрабекулоэктомии с базальным клапанным ириденклейзисом. Операция предусматривает комбинацию известных вмешательств: синустрабекулоэктомии, базального клапанного ириденклейзиса, глубокой склерэктомии и задней трепанации склеры под ее наружным лоскутом в зоне вмешательства.

Этап синустрабекулоэктомии преследует цель формирования фистулы из передней камеры глаза в интрасклеральное пространство (объем которого расширен глубокой склерэктомией). Базальный клапанный ириденклейзис позволяет предотвратить блокирование фистулы радужкой, улучшает отток влаги из задней камеры и, наконец, формирует естественный дренаж фистулы из прикорневой зоны радужки. Задняя трепанация склеры предназначена для профилактики цилиохориоидальной отслойки в послеоперационный период.

Техника вмешательства состоит в следующем (рис. 7). После разреза и отсепаровки конъюнктивы в верхнем отделе глазного яблока, выкраивают четырехугольный лоскут склеры основанием к лимбу на Ѕ ее толщины размером 5х5мм. Отсепаровку лоскута продолжают на 0.5мм в прозрачные слои роговицы. Далее под лоскутом склеры выкраивают треугольный лоскут основанием к лимбу, толщиной в Ѕ оставшейся глубины склеры и иссекают. В проекции венозного синуса склеры иссекают полоску «глубокой» склеры с синусом и трабекулой высотой 0.3мм и длиной 2-3мм. Пинцетом захватывают радужку и ножницами выкраивают ее полнослойный клапан основанием к лимбу. Вершину клапана выводят наружу, через сформированное отверстие в дренажных путях. После восстановления правильной формы зрачка (достигается послабляющими разрезами у основания клапана радужки), лезвием формируют сквозное отверстие 3х2х2мм в истонченной склере у вершины ее иссеченного треугольного лоскута. Поверхностный склеральный лоскут подшивают на свое прежнее место двумя узловыми швами, конъюнктиву ушивают.

Результативность рассмотренной операции составляет 62.8% и заключается в стабилизации офтальмотонуса в нормальных границах, а также в остановке глаукомного процесса [, 2005].

К настоящему времени практикующему врачу предоставлен достаточно широкий выбор методов хирургического восстановления оттока водянистой влаги при врожденной глаукоме. Наиболее распространенные из них уже рассмотрены выше. Вместе с тем, заслуживают внимания и некоторые другие технологии хирургических вмешательств.

В частности, операция гониодиализа с трабекулотомией ab externo (рис. 8: , , 1991) оказалась эффективной в 2/3 случаев врожденной глаукомы.

Весьма результативна и операция внутреннего дренирования передней камеры глаза (, 1995). Она осуществляется путем формирования широкого хода в супрахориоидальное пространство с одновременной инвагинацией цилиарного тела микроэксплантатом (рис.9).

Большие перспективы хирургического восстановления оттока водянистой влаги при рожденной глаукоме связаны с внедрением в клиническую практику «детских» клапанных дренажей типа Ахмеда (рис.10). Имплантация такого дренажа позволяет длительно поддерживать офтальмотонус в пределах нормы, без резких его колебаний в ранний послеоперационный период.

Следует отметить, что в числе хирургических методов восстановления оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой используются и лазерные, в частности, лазерная трабекулопунктура. Ее выполняют Nd:YAG лазером с использованием гониолинзы. Множественные лазерные аппликации на зону трабекулы открывают доступ водянистой влаги к венозному синусу склеры.

Рассмотренные выше и многие другие методы хирургического лечения направлены на восстановление затрудненного оттока водянистой влаги у детей с врожденной глаукомой. В целом, эти операции имеют не только убедительное патофизиологическое обоснование, но и достаточную эффективность. Однако в ряде случаев эффект их оказывается недостаточным. Альтернативой хирургическим методам восстановления оттока водянистой влаги служат операции, направленные на уменьшение ее секреции.

Хирургические методы сокращения секреции водянистой влаги.

В основе рассматриваемого направления хирургии врожденной глаукомы лежит воздействие (чаще температурное), либо непосредственно на цилиарные отростки, либо на питающие их задние длинные цилиарные артерии.

Среди операций первой группы наибольшее распространение получили две: лазерная циклофотокоагуляция и циклокриопексия в различных модификациях.

Лазерную циклофотокоагуляцию выполняют либо с помощью Nd:YAG лазера, либо с использованием диодного лазера.

Операцию осуществляют транссклерально, через конъюнктиву. Всего проводят 15-20 аппликаций в 1.5мм от лимба с помощью лазерного зонда, который располагают перпендикулярно склере с легкой ее компрессией. Мощность и экспозиция для диодного лазера составляют 0.5-1.0Вт и 0.5-2.0с., а для Nd:YAG лазера – 4.0-6.0Вт и 1.0-5.0с соответственно.

Циклокриопексию также выполняют транссклерально. Однако, в отличие от лазерной циклофотокоагуляции, холодовое воздействие на цилиарные отростки возможно осуществлять как через конъюнктиву, так и через открытую или истонченную склеру. Существуют также и методики контактной (т. н. открытой) циклокриопексии, когда охлажденный зонд накладывают непосредственно на открытое цилиарное тело.