Национальное руководство по глаукоме (путеводитель) для поликлинических врачей (стр. 24 )

  АНТИГЛАУКОМАТОЗНЫЕ ОПЕРАЦИИ С ИСПОЛЬЗОВАНИЕМ РАЗЛИЧНЫХ 

  ВИДОВ ДРЕНАЖЕЙ

Показания. Показанием для применения различных антиглаукоматозных дренажей с целью улучшения оттока внутриглазной жидкости может быть вторичная и рефрактерная глаукома, не поддающаяся лечению традиционными методами, а также так называемые «сложные случаи», такие как вторичная глаукома при увеитах и рубеозе, диабетическая вторичная глаукома, врожденная глаукома.

Базовой операцией при этом является циклодиализ плюс имплантируются различные дренажи.

Антиглаукоматозные дренажи могут быть:

Из аутотканей.

- лоскуты аутосклеры для расширения угла передней камеры и цилиарного пространства.

Недостаток: дренажи из аутотканей быстро подвергаются организации, рубцеванию и в дальнейшем пути оттока, сформированные операцией постепенно блокируются.

Эксплантодренажи – синтетические, из полимерных материалов: наиболее распространенным и часто используемым является силиконовый дренаж.

По мнению большинства исследователей, основной причиной рецидива повышения внутриглазного давления при использовании силиконовых дренажей является формирование соединительно-тканной капсулы вокруг наружного конца дренажа.

Осложнения:

- длительная послеоперационная гипотония;

- мелкая передняя камера;

- макулярный отек;

- увеит;

- отек роговицы;

- отторжение имплантата;

- формирование соединительной ткани вокруг капсулы, блокада трубки.

В настоящее время широко применяется эксплантожренаж – клапан Ахмеда (Ahmed); механизм его действия состоит (по мнению автора) из встроенного однонаправленного саморегулирующего клапана для регулирования давления.

Преимущество: нет выраженной гипотонии.

Аллодренажи

Наиболее распространенным является использование в качестве дренажи, выпускаемые МНТК Микрохирургии глаза их коллагена и гидрогелей, а так же  губчатого аллогенного биоматериала, созданного по трансплантационной технологии «Аллоплант» (производится в лаборатории трансплантации тканей ФГУ «Всероссийский центр глазной и пластической хирургии Росздрава»). Губчатый аллодренаж, имплантированный в переднюю камеру позволяет за счет своей пористой структуры дозировано снижать внутриглазное давление путем улучшения оттока внутриглазной жидкости из передней камеры в супраувеальное пространство или интрасклерально.

  Применение антиглау коматозных дренажей, предложенных Molteno, Krupin, Baerveldt4, Ahmed и Sbocket обычно имеет место у пациентов, у которых проведение трабекулэктомии с антиметаболической терапией, скорее всего, окажется неэф фективным.

Это пациенты с ранее проведенными фистулизирующими вмешательствами с применением цитостатиков, с избыточным рубцеванием конъюнктивы вследствие ранее проведенной операции, выраженной патологией конъюнктивы, активной неоваскуляризацией, афакией,  а также в случаях технических затруднений при выполнении фистулизирующих  вмешательств.

Ряд других дренажей, призванных заменить общепринятые фистулизирующие вмешательства при первичной открытоугольной глаукоме, находятся на различных стадиях разработки.

Антиглаукоматозные операции в сочетании с нейропротекторной 

хирургической  стимуляцией

Нормализация внутриглазного давления не всегда обеспечивает стабилизацию глаукомного процесса и часто зрительные функции у этих пациентов продолжают падать на фоне успешно выполненной антиглаукоматозной операции и эффективного медикаментозного снижения внутриглазного давления.

В современной концепции патогенеза первичной глаукомы развитие глаукомной оптической нейропатии (ГОН) является одним из основных факторов глаукомного процесса. Исходя из этого, актуальным является применение различных методов нейропротекции у больных с нормализованным давлением. В настоящем разделе рассматриваются методы хирургического лечения, которые можно разделить на следующие группы:

1) вазореконструктивные операции, методы перераспределения кровотока в системе кровоснабжения глаза за счет усиления кровотока глазной артерии – в клинической практике чаще использовалась перевязка ветвей височной артерии;

2) экстрасклеральные операции – введение в субтеноновое пространство с целью стимуляции обменных процессов в заднем отделе глазного яблока различных аллотканей: склеры, твердой мозговой оболочки, амниона, аллохряща и т. д.; наиболее часто и успешно применяется порошкообразная форма биоматериала «Аллоплант», который вводится с помощью специально изогнутой по форме глазного яблока тупоконечной иглы-канюли в виде геля (порошок + физраствор + 0,5ml дексаметазона) ретробульбарно, в субтеноново пространство; преимуществом биоматериала «Аллоплант» является возможность проводить эту операцию неоднократно каждые 6-12 месяцев, тем самым препятствовать прогрессированию ГОН, стабилизировать зрительные функции;

3) декомпрессионные операции – направлены на уменьшение венозного стаза в сосудах сетчатки и зрительного нерва путем рассечения склерального кольца, это способствует улучшению условий функционирования волокон зрительного нерва, уменьшает перегиб сосудистого пучка через край склерального кольца в сформированной глаукоматозной экскавации; операция позволяет стабилизировать зрительные функции;

4) реваскуляризирующие операции – направлены на улучшение кровоснабжения хориоидеи путем имплантации в супрахориоидальное пространство различных тканей (волокон глазных мышц, теноновой оболочки, сосудисто-эписклерального лоскута и т. д.), достаточно распространенным и используемым во многих клиниках является метод реваскуляризации хориоидеи и зрительного нерва путем имплантации в супрахориоидальное пространство аллотрансплантата, обработанного по технологии «Аллоплант», процесс замещения которого сопровождается различными биологическими эффектами, способствующими улучшению кровоснабжения и обмена веществ в сосудистой, сетчатой оболочках и зрительном нерве;

5)  операция субтеноновой имплантации коллагеновой инфузионной системы (СИКИС), трофической склерэктоми которые сочетают в себе преимущества экстрасклеральных, реваскуляризирующих операций и адресной доставки нейропротекторных лекарственных препаратов к сетчатке и зрительному нерву.

По мнению большинства исследователей наиболее эффективным является хирургическое нейропротекторное лечение у больных с глаукомной атрофией зрительного нерва при нормализованном офтальмотонусе, либо возможно комбинированное вмешательство: антиглаукоматозная операция в сочетании с одним из вышеперечисленных методов хирургической нейропротекции зрительного нерва.

  Методы предупреждения рубцевания фильтрационной подушки

  Антиметаболиты (5-фторураци, митомицин С).

  Цель: предотвращение послеоперационного рубцевания конъюнктивы и склеры; достижение низкого целевого уровня ВГД.

  5-Фторурацил:

  Дозировка: 5 мг. Доступен в концентрации 25 и 50 мг/мл. Чаще используется разведение 50 мг/мл. Применяют во время, и после операции.

Интраоперационное  применение:

Применяется неразбавленный раствор 25 или 50 мг/мл на кусочке фильтрационной бумаги или губке. Время экспозиции обычно составляет 5 минут (меньшее время снижает эффективность 5-ФУ). Последующее промывание 20 мл BSS или физиологичесим раствором.

  Послеоперационное применение 5-фторурацила

Относительным противопоказанием применения является наличие эпителиопатии.

  За 1 инъекцию вводят 0,1 мл раствора 50 мг/мл (без разведения)  тонкой  иглой  (игла  калибра  30,  на инсулиновом шприце). Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку (рН 9).

  Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым  данным,  выполнение  менее  3  процедур оказывает  лишь  минимальный  противорубцовый эффект.

  Митомицин С

  Дозировка:  0,1-0,5 мг/мл.  Доступен в различных разведениях;  следует использовать в разведении до предписанной концентрации. Применяют интра - и послеоперационно.

  Интраоперационное  применение:

  Концентрация: 0,1-0,5 мг/мл.  Аппликации  во  время  операции  на  кусочке фильтрационной бумаги или губке в течение 1-5 минут.

  Следует избегать контакта с краем конъюнктивального разреза.

  После аппликации промыть 20 мл BSS или физиологического раствора.

  Послеоперационное применение:        

  Концентрация: 0,02 мг/мл.  За 1  инъекцию вводят 0,002 мг тонкой иглой (игла калибра 30, на инсулиновом шприце).

Раствор вводят в смежную с фильтрационной подушкой зону, но не в саму подушку. Возможно проведение серии инъекций, поскольку, по некоторым  данным,  выполнение  менее  3  процедур оказывает  лишь  минимальный  противорубцовый эффект.

  Общие принципы применения антиметаболитов
  Применение цитотоксических препаратов повышает требования к аккуратности при выполнении вмешательства. Отсутствие достаточного контроля за уровнем оттока внутриглазной жидкости может спровоцировать стойкую гипотонию. Методы ограничения оттока включают формирование склерального отверстия меньшего размера, большого склерального лоскута и применение рассасывающихся склеральных швов или швов с возможностью изменения их натяжения.

  В начале практики рекомендуется применение более безопасных цитостатиков (5-ФУ, а не ММС) и меньших концентраций (ММС) до приобретения необходимого опыта.

  Не допускайте попадания цитотоксического препарата внутрь глаза.

  рН 5-ФУ соответствует 9.0.  Одна капля (0,05 мл) ММС может вызвать необратимое  повреждение эндотелия.

  Следует внимательно ознакомиться с предостережениями при применении цитотоксических препаратов и утилизации загрязненных отходов и контролировать их соблюдение.

  Осложнения:

  эпителиопатия роговицы (5-ФУ);

  - наружная  фильтрация  через  конъюнктивальный  разрез  или  стенку  фильтрационной  подушки;

  - гипотония;

  - воспалительный процесс в фильтрационной подушке;