Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит (стр. 10 )

Рис. 19. Интраоперационные холангиограммы при холедохолитиазе.

Операционная холангиография может производиться одномоментно, сразу же после окончания введения контрастного вещества (простая холангиография), либо двухэтапно: один снимок выполняется после введения контрастного вещества, другой - спустя 2 минуты; либо выполняются 3 снимка: первый после введения 5 мл контрастного вещества, второй - после введения оставшихся 15 мл и третий - спустя 2-4 минуты после введения (фракционная холангиография). Опыт показывает, что одного снимка при этом исследовании чаще бывает недостаточно. Использование рентгенотелевидения существенно расширяет возможности исследования, позволяя наблюдать отдельные фазы заполнения желчных путей рентгеноконтрастным веществом и избирательно делать нужные холангиограммы.

При подтверждении холедохолитиаза показана холедохолитотомия или интраоперационная эндоскопическая холангиоскопия с холедохолитоэкстракцией (рис. 20, 21).

  а  б

Рис. 20. Холедохолитотомия (а), ревизия холедоха зондом (б).

Рис. 21. Эндоскопическая холедохоскопия.

Традиционная холецистэктомия позволяет выполнить различные виды наружного дренирования желчных путей: дренаж культи пузырного протока по Холстеду-Пиковскому, Т-образный дренаж по Керу, дренаж–сифон по (рис. 22).

   

  а  б  в

Рис. 22. Виды наружного дренирования холедоха: а – дренаж через культю пузырного

протока по Холстеду-Пиковскому, б – Т-образный дренаж по Керу,

в – дренаж по .

При сужении терминального отдела холедоха на протяжении 2,5 см и более, множественном холедохолитиазе, а также при неуверенности в полном удалении конкрементов, сочетании стеноза БДС с кистой общего желчного протока или резком его расширении (атония) показано выполнение холедоходуоденостомии (ХДС). Классическими способами ХДС являются: анастомоз бок в бок по Финстереру, анастомоз по Флеркену – сшивание стенок продольно рассеченного протока и Т-образной рассеченной стенки двенадцатиперстной кишки, продольно-поперечный анастомоз по Юрашу (рис. 23).

  а  б  в

Рис. 23. Билиодигестивные анастомозы (а - по Финстереру, б - по Флеркену, в – по Юрашу).

Холедоходуоденостомия противопоказана:

при выраженных воспалительных изменениях стенок общего желчного протока и двенадцатиперстной кишки; при нарушении моторно-эвакуаторной функции двенадцатиперстной кишки; при остром панкреатите; при гнойном перитоните.

Недостатками традиционной холецистэктомии является обширная операционная травма, которая может приводить к временному нарушению функции дыхания, ограничению физической активности больного, к формированию послеоперационных вентральных грыж, являться причиной длительного периода послеоперационной реабилитации и нетрудоспособности.

Лапароскопическая холецистэктомия (ЛХЭ). В 1902 году Jacobacus ввел в обиход термин «лапароскопия», применив ее у 100 больных без пневмоперитонеума в условиях асцита и перитонита туберкулезной этиологии. В 1903 году российский хирург-гинеколог Дмитрий Оскарович Отт произвел осмотр органов брюшной полости через небольшой разрез заднего свода влагалища с помощью длинных крючков-зеркал и налобного рефлектора в качестве источника освещения. В 1904 году Roccavilla впервые использовал внешний источник света, в 1940 году J. Veress изобрел оригинальную иглу для наложения пневмоперитонеума, технические преимущества и безопасность которой не превзойдены до настоящего времени.

Первым в мире выполнил лапароскопическую холецистэктомию F. Moretо во Франции в 1987 году. В России внедрение ЛХЭ в 1991 году связано с именем профессора .

По мнению A. M. Шулутко, показания к ЛХЭ не должны отличаться от показаний к традиционной холецистэктомии, ибо задача этих операций одна и та же - удаление желчного пузыря. Показаниями к ЛХЭ являются:

- хронический калькулезный холецистит;

- холестероз и полипоз желчного пузыря;

- асимптоматический холецистолитиаз;

- острый холецистит.

Вместе с тем применение ЛХЭ имеет ряд ограничений:

- выраженные сердечно-легочные нарушения;

- разлитой гнойный перитонит;

- нарушения свертывания крови;

- ожирение III – IV степени,

- механическая желтуха, острый панкреатит.

Основные преимущества ЛХЭ перед традиционной холецистэктомией:

- отсутствие большого послеоперационного рубца;

- уменьшение послеоперационного болевого синдрома;

- укорочение послеоперационного койко-дня за счет раннего восстановления физической активности и работоспособности;

- меньшая иммуносупрессия после операции.

Лапароскопическая операция позволяет выполнить осмотр и инструментальную пальпацию органов брюшной полости, осуществить на достаточном уровне безопасности холецистэктомию, провести интраоперационное обследование желчных путей.

Основные этапы ЛХЭ:

выделение пузырного протока и пузырной артерии; клипирование, пересечение пузырного протока и пузырной артерии; выделение желчного пузыря от печени с коагуляцией его ложа; удаление желчного пузыря из брюшной полости.

Дальнейшее совершенствование лапароскопической техники идет по пути минимизации хирургического доступа, что способствует снижению операционной травмы и улучшает косметические результаты вмешательства

Новое направление в лапароскопической хирургии, при котором сокращается число проколов передней брюшной стенки, а эндоскоп и необходимые инструменты вводятся через естественные отверстия организма, привело к появлению лапароскопических транслюминальных вмешательств с доступом через естественные отверстия (технология NOTES) и лапароскопических операций через один доступ (методика SILS) (рис.24).

Рис.24. Многоразовый порт для трансумбиликальной однодоступной холецистэктомии.

Уменьшение количества разрезов при лапароскопических вмешательствах позволяет минимизировать хирургическую травму и послеоперационный болевой синдром, максимально снижает риск кровопотери, развития спаечной болезни, контаминации микроорганизмами, обеспечивается наилучший косметический эффект, а также сокращается время послеоперационного восстановления пациента и увеличивается экономическая выгода по сравнению с остальными методами хирургического лечения острого и хронического холецистита.

Холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа (МХЭ) применяется в тех ситуациях, когда создание пневмоперитонеума у пациентов с острым холециститом противопоказано. Основу комплекта инструментов «Мини-Ассистент», применяемого при МХЭ, составляют кольцевидный ранорасширитель, набор крючков-зеркал и система освещения. Изменением угла наклона зеркала, фиксированного с помощью специального механизма, при разрезе 3-5 см можно получить в подпеченочном пространстве зону адекватного осмотра и манипулирования, достаточную для выполнения холецистэктомии и вмешательств на протоках.

Разрез брюшной стенки длиной 3-4 см выполняют вертикально вниз, отступя на 2-3 см вправо от срединной линии и от реберной дуги, чтобы войти в брюшную полость правее круглой связки печени. Следующим этапом операции является установка крючков-зеркал и осветителя. Большинство ошибок и неудовлетворительных референций о методе проистекают от невнимания к этому этапу операции. Если зеркала установлены неправильно, нет полной фиксации ранорасширителя и адекватного освещения - манипуляции затруднены и опасны, хирург начинает использовать дополнительные, не входящие в комплект инструменты, и все это в лучшем случае заканчивается переходом на традиционную лапаротомию (рис. 25).

 

  а  б

  в

Рис.25. Инструменты для минидоступа: ранорасширитель (а), набор инструментов для дистанционного оперирования (б), положение инструментов во время операции (в).

Основные этапы холецистэктомии из мини-лапаротомного доступа отображены на рис. 26.

  а  б  в

Рис.26. Этапы минилапаротомной холецистэктомии: а - канюлизация пузырного протока для интраоперационной холангиографии, б. – фиксация канюли, в. – после перевязки пузырного протока и артерии отделение желчного пузыря от ложа.

Экстракорпоральная ударно-волновая литотрипсия. В 1985 году T. Sanerbrnch впервые применил литотрипсию у больных с ЖКБ. Метод ранее использовали по строгим показаниям в виде самостоятельного способа лечения холецистолитиаза, либо в сочетании с пероральной литолитической терапией.

Образование ударной волны производится различными физическими методами: с помощью электрогидравлического, пьезоэлектрического или магнитнорестриктивного генератора (литотриптора). При этом ударная волна генерируется под водой и передается на тело больного посредством наполненного водой мешка, плотно соприкасающегося с кожей, обработанной специальным гелем. С целью снижения повреждающего действия на органы ударная волна фокусируется.