Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит (стр. 5 )

Синдром Мириззи впервые описан в 1948 году. В результате вклинения камня в шейку желчного пузыря и последующего развития воспалительного процесса может произойти сдавление общего желчного протока (синдром Мириззи I типа), что сопровождается  повышением уровня билирубина, щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глютамилтранспептидазы (ГГТП). В последующем может сформироваться холецистохоледохиальный свищ (синдром Мириззи II типа).

Желчные свищи формируются при некрозе стенки пузыря. Диагностика их трудна, так как клиническая картина маскируется симптомами основного заболевания. Большинство внутренних свищей выявляется случайно во время холангиографии или при операции. В результате инфицирования билиодигестивных свищей развивается холангит. При УЗИ и ЭРХПГ наблюдаются признаки аэрохолии - наличие газа в желчном пузыре, вызванное анаэробными газообразующими микроорганизмами.

Острая кишечная непроходимость (ОКН), обусловленная желчным камнем, встречается, как правило, у больных старше 70 лет. Возникает ОКН после перфорации желчного пузыря и попадания в кишечник желчного камня не менее 2,5 см в диаметре, способного обтурировать просвет кишечника в наиболее суженных участках кишки, обычно на 30-50 см проксимальнее илеоцекальной заслонки.

Клиническая картина характеризуется схваткообразными болями в верхней части живота, тошнотой, рвотой, метеоризмом, скоплением воздуха в петлях кишки, расположенных выше места препятствия, аэробилией в желчных протоках и желчном пузыре.

Рак желчного пузыря занимает 5 - 6-е место в структуре всех злокачественных опухолей органов пищеварительного тракта. Заболеваемость раком желчного пузыря среди населения развитых стран увеличивается так же, как и заболеваемость ЖКБ, чаще болеют женщины старше 50 лет. В развитии онкологического процесса существенная роль принадлежит холелитиазу, сочетание с которым отмечено у 80 - 100% больных. По-видимому, частая травматизация и хроническое воспаление слизистой оболочки желчного пузыря являются пусковыми моментами в дисплазии его эпителия. Рак желчного пузыря начинается обычно в области его дна и быстро распространяется на прилежащие органы (печень, поперечно-ободочная кишка). Опухоль растет в виде полипов в просвет желчного пузыря (экзофитный рост) или интрамурально (фиброзный рак или скирр). В этом случае макроскопически опухоль трудно отличить от хронического фибропластического воспаления. По гистологической структуре наиболее часто встречаются аденокарцинома и фиброзный рак, реже — слизистый, солидный и низкодифференцированный рак.

Радикальные операции – стандартную холецистэктомию и холецистэктомию с резекцией прилежащего участка печени удается выполнить только при раннем раке у незначительного числа больных. Паллиативные операции - наружное дренирование желчных протоков или внутренние билиодигестивные анастомозы - выполняют при неоперабельном раке желчного пузыря в сочетании с обтурационной желтухой.

Раздел II. ОСТРЫЙ  ХОЛЕЦИСТИТ

Острый холецистит (ОХ) является самым частым осложнением желчнокаменной болезни. Примерно у 90% пациентов острый холецистит развивается на фоне ЖКБ, а в 10% - при отсутствии камней в желчном пузыре и поэтому обозначается как острый бескаменный холецистит. Различают следующие формы острого холецистита: катаральный, флегмонозный, гангренозный. Осложнениями острого холецистита являются: перфорация желчного пузыря с возникновением местного или распространенного перитонита (у 1-3% больных), эмпиема и водянка желчного пузыря, паравезикальный абсцесс, реактивный гепатит (при переходе воспалительного процесса с желчного пузыря на паренхиму печени), механическая желтуха, острый холангит, абсцесс печени, билиарный сепсис.

Этиология и патогенез.

По мнению многих авторов основной причиной возникновения острого воспаления и некробиотических процессов в стенке пузыря является повышение внутрипузырного давления до 200-300 мм. вод. ст. и выше. У 90-95% больных, оно возникает из-за нарушения оттока желчи из желчного пузыря в результате обтурации его шейки камнем, комочком слизи. Возникновение желчной гипертензии является главным фактором уменьшения кровоснабжения слизистой желчного пузыря. Снижение гемоперфузии стенки (особенно в пожилом и старческом возрасте при наличии склеротических изменений) способствует нарушению слизистого барьера, проникновению и росту микроорганизмов, которые выделяют из желчи и стенки желчного пузыря у 50-60% больных, а в 75% - также выделяют анаэробы, что в свою очередь увеличивает воспалительную экссудацию в просвет органа. Очевидно, что процесс экссудации сам по себе ведет к дальнейшему увеличению внутрипузырного давления, усилению повреждения слизистой, формируя патофизиологический порочный «замкнутый круг».

Классификация острого холецистита.

В 1918 году опубликована монография знаменитого отечественного хирурга «Желчные камни и хирургия желчных путей». Эта книга положила начало не только отечественной, но и общемировой желчной хирургии. В ней содержатся раздумья великого хирурга, большого ученого, мудрого врача над проблемами желчнокаменной болезни, который писал: «Воспалительный выпот при закрытом выходе из пузыря быстро повышает давление в полости его, особо сильная опасность возникает от закупорки d. cystici при остром холецистите и вирулентной инфекции. Тогда быстро наступает перерождение стенки пузыря (ее ломкость, образование некротических участков), резко повышается внутрипузырное давление, что может привести к перфорации пузыря». Эти высказывания легли в основу разработки теории желчной гипертензии , в частности  положения об остром обтурационном холецистите, согласно которому давление в желчном пузыре при деструктивном холецистите всегда повышено, причем, чем оно выше, тем выраженнее деструкция. Нарушение микроциркуляции способствует снижению сопротивляемости тканей, проникновению инфекции в более глубокие слои стенки желчного пузыря и за ее пределы.

Для определения показаний к операции при остром холецистите необходимо знание современной классификации, основой которой является классификация :

А. 1. Острый первичный холецистит с исходами в:

а) полное выздоровление;

б) первичную водянку;

в) вторичную воспалительную водянку.

2. Хронический неосложнённый рецидивирующий холецистит.

3. Осложнённый рецидивирующий холецистит с подразделением на:

а) гнойный холецистит, обозначаемый также совершенно неподходящим названием острой эмпиемы пузыря;

б) язвенный холецистит;

в) гангренозный холецистит;

г) острое или хроническое гнойное скопление в пузыре.

4. Склероз пузыря со сморщиванием, утолщением и обызвествлением стенок пузыря.

5. Актиномикоз пузыря.

6. Туберкулёз пузыря.

Б. Воспаление желчных протоков:

а) подострый холангит;

б) острый холангит;

в) гнойный холангит.

Исходя из положений классификации создана тактическая схема лечения острого холецистита в 1979 г. (схема 1).

Схема 1. Тактическая схема лечения острого холецистита.

В данной схеме все больные с ОХ разделены на пациентов с неосложненным (простым) и осложненным холециститом. При неосложненном холецистите воспаление не выходит за пределы желчного пузыря, не распространяется ни через его стенку, ни по протокам. Острый простой (катаральный) холецистит характеризуется приступом типичной желчной колики, желчный пузырь не пальпируется, симптомы выражены умеренно. Все остальные формы острого холецистита могут быть объединены термином осложненный холецистит. Патогенетически это оправдано тем, что главной причиной их развития является желчная гипертензия.

Впервые термин «острый обструктивный холецистит» (связанный с окклюзией пузырного протока) был предложен Morrisson в 1905 году. Автор утверждал, что подобное состояние ведет к «напряженной гангрене» желчного пузыря и больным с такой формой холецистита показана срочная операция. Острый холецистит, вызванный внезапным нарушением оттока желчи из желчного пузыря и возникающий на основе желчной гипертензии, носит название острый обтурационный холецистит. Характерным клиническим признаком данной формы холецистита является пальпирующийся болезненный желчный пузырь или выраженное мышечное напряжение в правом подреберье - дефанс.

Существуют так же и другие классификации острого холецистита. Лаконична классификация :

1) Не осложненный холецистит.

2) Осложненный холецистит:

- экстрапузырное распространение процесса (перивисцирит, инфильтрат, абсцессы, перитонит);

- распространение процесса по каналам (холангит).

классифицирует холецистит по морфологическому признаку:

1) простой холецистит: катаральный, водянка, хронический не осложненный холецистит;

2) деструктивный холецистит: флегмонозный, эмпиема, гангренозный, прободной, острый холецистопанкреатит, холангиты, острая и хроническая закупорка общего желчного протока.

Согласно Международной классификации болезней (МКБ-10) выделяют:

1) холецистит (без холелитиаза);

2) острый холецистит (эмфизематозный, гангренозный, гнойный, абсцесс, эмпиема, гангрена желчного пузыря).

3. Клиника острого холецистита.

Острый холецистит встречается у людей разного возраста, но чаще всего у лиц старше 50 лет. Больные пожилого (60-74 лет) и старческого (75-89 лет) возрастов составляют 40-50% от общего числа пациентов с острым холециститом. Клиническая картина заболевания многообразна, что зависит от формы воспаления желчного пузыря, распространенности перитонита и наличия сопутствующих изменений в желчевыводящих протоках, вследствие чего могут возникать диагностические трудности и ошибки при формулировке диагноза.

Обычно острый холецистит начинается внезапно. Развитию острых воспалительных явлений в желчном пузыре нередко предшествует приступ кратковременной желчной колики. Ведущим симптомом острого холецистита является сильная и постоянная боль в животе, интенсивность которой по мере прогрессирования заболевания нарастает. Отличительной особенностью боли является локализация ее в правом подреберье с иррадиацией в правую надключичную область, плечо, лопатку и поясничную область. Иногда боли иррадиируют в область сердца (холецистокоронарный синдром ), что может расцениваться как приступ стенокардии.