Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит (стр. 9 )

Посттравматические сужения являются в количественном отношении основной причиной рубцовых стриктур (90-97% больных), подавляющее боль­шинство из них - результат осложнений после холецистэктомий и операций на желудке.

Рецидивирующий гнойный холангит обычно развивается в возрасте 30-60 лет и в классическом варианте его клиническое течение характеризуется высокой лихорадкой с ознобом, нарастающей желтухой, болями в правом подреберье (триада Шарко). Возбудителями этого заболевания считают грамотрицательную условно патогенную флору и анаэробную инфекцию. В случае прогрессирования заболевания развиваются холангитические абсцессы печени и абдоминальный сепсис.

Среди опухолевых поражений желчевыводящих путей, приводящих к раз­витию желтухи, встречаются опухоли общего печеночного протока, при этом отдельно выделяют опухоль Клатскина - поражение начального отдела общего печеночного протока с переходом на правый и левый долевые протоки; опухоли общего желчного протока, холангиокарциномы. Опухоли, развивающиеся в желчных протоках, в большинстве наблюдений являются злокачественными (90% - аденокарциномы, 10% - плоскоклеточный рак) и проявляются клинически в поздние сроки своего развития.

Внешняя компрессия желчных протоков может быть результатом опухолевого поражения либо воспалительных заболеваний органов, окружающих желчевыводящие пути. Безболевая, медленно прогрессирующая желтуха со значительным увеличением желчного пузыря - так называемый синдром Курвуазье (Courvoisier) - является классическим клиническим примером рака головки поджелудочной железы. Компрессия терминального отдела общего желчного протока так же развивается при аденоме или раке большого дуоденального сосочка; раковая инфильтрация распространяется на печеночно-двенадцатиперстную связку и область ворот печени при раке желчного пузыря; вторичное (метастатическое) поражение перихоледохиальных лимфоузлов может привести к сдавлению холедоха и развитию обтурационной желтухи.

Острый, хронический, особенно псевдотуморозный панкреатит, кисты поджелудочной железы, папиллит, дуоденальный дивертикулит, перихоледохиальный лимфаденит, такие заболевания сосудов как аневризма печеночной артерии, брюшной аорты, кавернозная трансформация воротной вены могут приводить к сдавлению терминального отдела общего желчного протока.

Описаны случаи возникновения обтурационной желтухи при постбульбарной язве двенадцатиперстной кишки, воспалении парапапиллярного или перипапиллярного дивертикула.

В отдельную группу причин обтурационной желтухи целесообразно объединить заболевания, сопровождающиеся паразитарной инвазией желчевыводящих путей. В желчных протоках могут быть обнаружены круглые черви (аскариды, власоглав), сосальщики (двуустка кошачья, печеночная), ленточные черви (цепень бычий, цепень свиной, эхинококк). Общий дифференциально-диагностический алгоритм при желтухе представлен на схеме 2.

Схема 2. Дифференциально-диагностический алгоритм при желтухе.

Поэтапный диагностический подход включает в себя:

1)  тщательный сбор анамнеза, физикальное обследование и применение поисковых (скрининговых) лабораторных исследований;

2) формулирование предварительного диагноза;

3) выбор и определение последовательности применения специальных ин­струментальных методов топической диагностики;

4) определение принципов лечения или дальнейшего углубленного обсле­дования.

Основные сведения из анамнеза, наиболее диагностически важные данные физикального обследования и лабораторной диагностики, позволяющие запо­дозрить обтурационную желтуху, приведены в таблице 1.

Таблица 1. Признаки обтурационной желтухи.

1. Анамнез	приступы болей, лихорадка, выраженный озноб, операции на желчных путях, устойчивый кожный зуд, снижение массы тела, пожилой возраст.
2. Физикальное обследование	высокая температура, напряжение мышц брюшной стенки, пальпируемое образование в брюшной полости синдром Курвуазье, послеоперационные рубцы, светлый кал.
3. Лабораторные данные	преимущественное повышение уровня прямого билирубина и активности щелочной фосфатазы в сравнении с аланиновой и аспарагиновой трансаминазами, нормальное протромбиновое время или его нормализация витамином К, билирубинурия (прямой билирубин), отсутствие уробилиногена в моче и кале.

Тщательный анализ и сопоставление данных анамнеза, физикального обследования и результатов лабораторных тестов позволяет определить характер желтухи у 70-75% больных. Инструментальные методы исследования, применяемые в клинической практике с целью диагностики обтурационной желтухи, и некоторые их характеристики представлены в таблице 2.

Таблица 2. Некоторые характеристики инструментальных методов

исследования, применяемых в диагностике обтурационной желтухи.

Методы	Чувствительность (%)	Специфичность (%)	Осложнения/ летальность(%)
неинвазивные
УЗИ	70-90	80-95	-
КТ с внутривенным контрастированием	60-95	90-100	аллергические реакции, нефротоксичность
инвазивные
ЭРХПГ	90-98	90-100	3/0,2
ЧЧХГ	95-100	90-100	3/0,2

Принятие решения в пользу ЭРХПГ или ЧЧХГ определяется наличием клинических и ультразвуковых признаков желчной гипертензии, предполагаемым уровнем обтурации - использование ЧЧХГ целесообразнее при более проксимальном поражении общего желчного протока. При необходимости показано применение обоих методов диагностики (последовательно или одновременно) с целью уточнения уровня и протяженности обтурации и выбора адекватного метода лечения. Вместе с тем в большинстве случаев клиницисты, отдают предпочтение ЭФГДС и ЭРХПГ.

Подтверждение с помощью инструментальных методов диагностики обтурационного характера желтухи и установление клинического диагноза требует в дальнейшем применения современных минимально инвазивных технологий (эндоскопических, лапароскопических, операций из мини-доступа, под контролем УЗИ, рентгентелевидения или эндоскопии) либо традиционных оперативных вмешательств.

Лечение ЖКБ и острого холецистита.

       В арсенале хирурга, оперирующего различные формы ЖКБ, на сегодняшний день имеются три основные технологии:

1) традиционная лапаротомная холецистэктомия;

2) лапароскопическая холецистэктомия (в т. ч. по технологии NOTES и SILS);

3) холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа.

Традиционная холецистэктомия может выполняться из верхнесрединного, косо-поперечного и косого подреберного разреза Кохера, Федорова, Рио-Бранка. При этом обеспечивается широкий доступ к желчному пузырю, внепеченочным желчным путям, печени, поджелудочной железе, двенадцатиперстной кишке. Возможен осмотр и пальпация практически всех органов брюшной полости и забрюшинного пространства, выполнима вся программа традиционной ревизии и вмешательств на внепеченочных желчных путях (рис. 16).

  а  б  в

Рис. 16.  Оперативные доступы: а. - косо-поперечный разрез по ,

б. - косо-поперечный разрез по Кохеру,  в. – углообразный разрез по Рио-Бранко.

У лиц пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией и высоким операционным риском в качестве первого этапа лечение возможно наложение холецистостомы. Последняя может быть выполнена открытым способом, под контролем УЗИ или лапароскопически. После купирования воспаления в желчном пузыре, в течение 7-14 дней, и коррекции сопутствующей патологии, больным выполняется холецистэктомия. У небольшого количества больных радикальную операцию выполнить не удается в связи с высоким операционным риском или отказом от оперативного лечения. Таким больным удаляется холецистостома, они выписываются на амбулаторное лечение и диспансерное наблюдение хирурга по месту жительства (рис.17).

а

б

  в

Рис. 17. Операционная холецистостомия: а – схема; б - наложение кисетных швов;

  в - введение дренажа.

Холецистэктомия (ХЭ) состоит из нескольких этапов: выделения элементов шейки желчного пузыря, перевязка пузырного протока и пузырной артерии; удаление желчного пузыря; ушивание его ложа (рис.18).

Рис. 18. Традиционная холецистэктомия: а – разрез печеночно-двенадцатиперстной связки,

  б, в – пересечение и перевязка пузырного протока, г – пересечение пузырной арте-

  рии, д – удаление желчного пузыря, е - перитонизация ложа желчного пузыря.

Оценка состояния желчных путей во время операции имеет важное значение для определения хирургической тактики. Интраоперационная холангиография осуществляется через культю пузырного протока. Непосредственно перед рентгенографией с операционного поля необходимо убрать лишние хирургические инструменты, а катетер, через который вводится контрастное вещество, расположить так, чтобы его изображение не наслаивалось на желчные пути. Для получения визуализации протоков достаточно использовать 25-30% контрастные вещества. Устранение спазма сфинктера Одди достигается предварительным введением 20 мл теплого новокаина (рис. 19).