Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит (стр. 7 )

Гнойный холангит, осложняющий течение острого холецистита, может развиться в результате прямого перехода воспалительного процесса с желчного пузыря на внепеченочные желчные протоки, а чаще всего он возникает при обтурации желчного протока камнем или стриктуре большого дуоденального сосочка. Наиболее тяжело протекают обтурационные холангиты вследствие стойкого желчного стаза и быстрого распространения воспалительного процесса во внутрипеченочные желчные протоки, что нередко осложняется образованием абсцессов в печени или генерализацией инфекции с развитием септического шока.

Гнойные холангиты протекают обычно с выраженной клинической картиной. Появлению клинических признаков воспаления желчных протоков в большинстве случаев предшествует приступ печеночной колики, который вызывается обтурацией камнем терминального отдела холедоха или большого дуоденального сосочка, а также обострением стенозирующего папиллита. Приступ печеночной колики продолжается несколько минут или часов, сопровождается ознобом и повышением температуры тела до 38-39 °С. Он редко купируется самостоятельно, а чаще после инъекции спазмолитиков, инфузионной терапии или правосторонней паранефральной новокаиновой блокады. На следующий день после приступа появляются симптомы непроходимости желчных протоков: желтушное окрашивание кожи и склер, темная моча, несколько позже - светлый кал, кожный зуд.

Характерным для гнойного холангита является триада клинических признаков: боль в правом подреберье, нарастающее желтушное окрашивание кожи и склер, ознобы, периодические подъемы температуры гектического характера до 38-39 °С. При пальпации живота наряду с симптомами острого холецистита можно выявить уве­личение в размерах печени и селезенки. В крови определяются высокий лейкоцитоз и резкий сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Прогрессирующее течение гнойного холангита приводит к недостаточности функции печени и почек, что проявляется увеличением в крови уровня билирубина, трансаминаз, мочевины, креатинина, а также снижением диуреза.

Отличительной особенностью течения острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста является сравнительно большая частота развития деструктивных форм холецистита, которые могут развиться в первые сутки с момента заболевания и осложниться перитонитом вследствие перфорации пузыря. Вообще осложненные формы острого холецистита у этой категории пациентов встречаются часто, что находится в прямой зависимости от возрастных изменений в сосудах желчного пузыря, атипичного течения заболевания, высокого процента поражения внепеченочных желчных протоков, а также от поздней обращаемости за помощью.

Атипичное течение острого холецистита у больных пожилого и старческого возраста выражается в несоответствии клинической картины заболевания патоморфологическим изменениям желчного пузыря, при этом деструктивные изменения в нем нередко опережают появление соответствующих симптомов. В клинической картине заболевания на первый план часто выступают симптомы интоксикации, тогда как боль и признаки перитонита могут быть не выражены. Стертой клинической картиной заболевания у больных пожилого и старческого возраста объясняется значительное количество диагностических ошибок, позднее выявление осложнений острого холецистита и несвоевременная постановка вопроса об оперативном вмешательстве.

Дифференциальная диагностика острого холецистита.

Диагностика классических форм острого холецистита, особенно при своевременной госпитализации больных, не представляет сложности. Трудности в верификации диагноза возникают при атипичном течении заболевания, когда нет соответствия между патоморфологическими изменениями желчного пузыря и клиническими проявлениями, а также при осложнении острого холецистита неограниченным перитонитом, когда из-за выраженной интоксикации и диффузного характера болей в животе на дооперационном этапе практически невозможно выяснить источник перитонита.

Диагностические ошибки при остром холецистите возникают у 12-17% больных. Ошибочными могут быть такие диагнозы, как острый аппендицит, прободная язва желудка или двенадцатиперстной кишки, острый панкреатит, кишечная непроходимость, почечная колика, правосторонняяплевропневмония, пиелонефрит, что может привести к неправильному выбору метода лечения и запоздалому оперативному вмешательству.

Ошибки такого рода, допущенные на догоспитальном этапе, как правило, не влекут за собой особых последствий, поскольку каждый из перечисленных выше диагнозов является абсолютным показанием к экстренной госпитализации больных в хирургический стационар. Однако, если ошибочный диагноз будет подтвержден и в стационаре, это может быть причиной серьезных тактических и технических просчетов (неправильно выбранный оперативный доступ, ошибочное удаление вторично измененного червеобразного отростка и др.). Вот почему важное практическое значение имеет дифференциальная диагностика между острым холециститом и сходными по клинике заболеваниями.

Отличить острый холецистит от острого аппендицита в ряде случаев представляет довольно сложную клиническую задачу. Особенно труден дифференциальный диагноз тогда, когда желчный пузырь расположен низко и воспаление его симулирует острый аппендицит или, наоборот, при высоком (подпеченочном) расположении червеобразного отростка острый аппендицит во многом напоминает по клинике острый холецистит.

При обследовании больных следует учитывать, что в анамнезе имеются рецидивирующие приступы болей в правом подреберье с характерной иррадиацией, а в ряде случаев и прямые указания на желчнокаменную болезнь. Боли при остром аппендиците не бывают столь интенсивными, как при остром холецистите и не иррадиируют в правое надплечье, плечо и лопатку. Общее состояние больных острым холециститом при прочих равных условиях обычно более тяжелое. Рвота при остром аппендиците - однократная, при остром холецистите - многократная. Пальпаторное обследование живота позволяет выявить характерную для каждого из этих заболеваний локализацию болезненности и напряжения мышц брюшной стенки. Наличие увеличенного и болезненного желчного пузыря окончательно исключает диагностические сомнения.

Много общего в клинических проявлениях острого холецистита и острого панкреатита: анамнестические указания на желчнокаменную болезнь, острое начало заболевания после погрешности в диете, локализация болей в верхней половине живота, повторная рвота. Отличительными особенностями острого панкреатита являются опоясывающий характер болей, резкая болезненность в эпигастральной области и значительно менее выраженная в правом подреберье, отсутствие увеличения желчного пузыря, диастазурия, тяжелое состояние больного, что особенно характерно для панкреонекроза.

Поскольку при остром холецистите наблюдается повторная рвота, а при деструктивных формах нередко имеются явления пареза кишечника с вздутием живота и задержкой стула, может возникнуть подозрение на острую кишечную непроходимость. Последнюю отличают схваткообразный характер болей с нехарактерной для острого холецистита локализацией, резонирующая перистальтика, «шум плеска», положительные симптомы Валя, Кивуля, Обуховской больницы. Решающее значение в дифференциальной диагностике имеет обзорная рентгеноскопия брюшной полости, позволяющая выявить вздутие кишечных петель и уровни жидкости (чаши Клойбера) и УЗИ, при котором визуализируются петели кишечника с неоднородным жидким содержимым (синдром внутрипросветного депонирования жидкости), увеличение диаметра кишечной трубки, изменение структуры кишечной стенки (утолщение, слоистость), появление антиперистальтики, визуализация переполненного желудка, определение выпота в животе.

Клиническая картина прободной язвы желудка и двенадцатиперстной кишки настолько характерна, что ее редко приходится дифференцировать от острого холецистита. Исключение представляет прикрытая перфорация, в особенности, если она осложняется образованием подпеченочного абсцесса. В по­добных случаях следует учитывать язвенный анамнез, острое начало заболевания с «кинжальной» болью в эпигастрии, отсутствие рвоты. Существенную диагностическую помощь оказывает рентгенологическое исследование, позволяющее выявить наличие в брюшной полости свободного газа (в виде серпа), чаще под правым куполом диафрагмы.

Почечная колика, а также воспалительные заболевания правой почки и околопочечной клетчатки (пиелонефрит, паранефрит) могут сопровождаться болями в правом подреберье и поэтому симулируют клиническую картину острого холецистита. В связи с этим при обследовании больных надо обязательно обращать внимание на урологический анамнез, тщательно пальпировать и перкутировать область почек, применять специальные методы исследования мочевыводящей системы - экскреторную урографию, хромоцистоскопию, УЗИ, КТ).

Предоперационное обследование.

Диагностика острого холецистита носит комплексный характер, сочетает в себе данные физикальных и инструментальных методов исследования. Целью диагностических мероприятий является не только установление факта холецистолитиаза и признаков воспаления стенки желчного пузыря, но и определение формы воспаления желчного пузыря, что во многом влияет на определение сроков оперативного пособия, длительность предоперационной подготовки, возможность полномасштабного дооперационного обследования и выбора адекватного способа хирургического лечения острого холецистита.

Важнейшей задачей предоперационного обследования пациента с калькулезным холециститом является диагностика состояния внепеченочных желчных протоков и верификация холедохолитиаза, стриктуры холедоха, большого дуоденального сосочка.

Для решения поставленных задач в предоперационном периоде проводят: ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарпой зоны, эзофагофиброгастродуоденоскопию (ЭФГДС), биохимическое исследование крови; по показаниям - лапароскопию, эндоскопическую ретроградную панкреатохолангиографию.

Ультразвуковыми признаками острого холецистита являются: утолщение стенки желчного пузыря более 2 мм, двойной контур его стенки, увеличение размеров желчного пузыря, наличие вколоченного камня в устье пузырного протока, перивезикальной жидкости, положительного УЗ-признака Мерфи (локальное напряжение желчного пузыря под УЗ-датчиком). По данным УЗИ можно судить о форме воспаления.