Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит (стр. 12 )

Признаки расширения внутрипеченочных желчных протоков (высокая стриктура) в сочетании с явлениями механической желтухи являются показанием к чрескожному чреспеченочному контрастированию желчных протоков. Во всех случаях выбор метода рентгенологического исследования желчных протоков должен осуществляться в условиях специализированного хирургического отделения.

Холангиография приобрела новую, вспомогательную роль при рентгенокомпьютерном исследовании гепатобилиарной системы, как метод усиления контрастности изображения.

Лечение основных клинических вариантов ПХС. Наиболее частой причиной постхолецистэктомического синдрома являются камни желчных протоков. Различают истинные рецидивы желчнокаменной болезни – у 1-7% больных, когда конкременты в желчных протоках вновь образуются после выполненной холецистэктомии, и ложные, когда имеются резидуальные конкременты - не удаленные во время первой операции, что наблюдается у 4-12% пациентов, перенесших холецистэктомию. Для развития истинного холедохолитиаза необходимыми условиями являются воспаление, застой и повышение литогенности желчи. С широким внедрением в клиническую практику интраоперационной холангиографии количество больных с резидуальным холедохолитиазом значительно уменьшилось.

Холедохолитиаз обнаруженный в раннем послеоперационном периоде, при наличии наружного дренирования желчных путей, позволяет использовать дренаж для удаления камней или их растворения. Растворение камней холедоха путем введения того или иного препарата непосредственно в протоки применяется более 80 лет. Pribram В. одним из первых стал применять хлороформ, эфир и спирт для растворения забытых желчных камней. В последние годы для литотрипсии стали использовать другие препараты: монооктаноин, цитрат натрия, этилендиаминтетрауксусную кислоту.

В наше время при холедохилитиазе стандартным подходом является двухэтапное лечение: ЭРХПГ с папиллосфинктеротомией, затем лапароскопическая холецистэктомия. Возможна и обратная последовательность этапов, когда при выполнении интраоперационной холангиографии выявляется одиночный конкремент небольших размеров, удаляемый эндоскопическим методом в послеоперационном периоде (рис. 28, 29).

Рис. 28.Схема эндоскопической папиллосфинктеротомии, литоэкстракции.

                       а                                                 б

Рис. 29. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия (а) и литоэкстракция (б).

При неэффективности эндобилиарных вмешательств требуются повторные операции, объем и методика проведения которых мало отличаются от первичных операций по поводу холедохолитиаза.

Второй по частоте причиной постхолецистэктомического синдрома является стеноз БДС, вовлечение которого в патологический процесс при проведении операций на желчных путях встречается у 5-25% больных. Однако у 0,1-0,17% пациентов встречается первичный стеноз БДС, который является самостоятельным заболеванием с нарушением непроходимости сосочка, при этом в желчном пузыре и протоках могут отсутствовать признаки воспаления и камни, а поджелудочная железа вовлекается в процесс вторично, если имеется общая ампула холедоха и Вирсунгова протока.

Вторичный стеноз БДС развивается в результате патологических изменений в других отделах желчевыводящей системы, травматических повреждений при прохождении камней. Сначала развивается отек БДС, а при длительной травматизации - органические изменения, приводящие к его сужению.

Клиническая картина как первичного, так и вторичного стенозов БДС не специфична, преобладают симптомы нарушения желчеоттока: боли, желтуха, лихорадка. Нередко этот симптомокомплекс сочетается с картиной панкреатита. Рентгенологические данные, полученные при внутривенной холангиографии, свидетельствуют о затрудненном поступлении желчи в двенадцатиперстную кишку, расширении холедоха. При стенозе БДС эндоскопически определяется точечное выходное отверстие с рубцовоизмененной слизистой и скудным поступлением желчи. Канюляция БДС в этих случаях затруднена и выполнение ЭРХПГ не всегда возможно. Методом выбора для лечения стеноза БДС является эндоскопическая папиллосфинктеротомия.

Послеоперационные стриктуры желчных протоков возникают у 1-2% пациентов после операций на желчных путях. Причины сужений у большинства больных связаны с травмой протока во время операции, а также вследствие манипуляций на протоке. Кроме того, стриктура может возникнуть как результат воспалительного изменения желчевыводящего дерева при гнойном холангите. Причиной сужения может явиться вторичное вовлечение протоков в рубцовый процесс при язвенной болезни, перихоледохеальном лимфадените, а так же первичный склерозирующий холангит.

В период освоения лапароскопической технологии удаления желчного пузыря отмечалось увеличение частоты травм холедоха при электрокоагуляции или клипировании пузырного протока и артерии. Ятрогенные повреждения желчных путей при лапароскопических холецистэктомиях составляют 0,8% и в половине случаев в дальнейшем приводят к формированию стриктуры.

Лечение стриктур желчевыводящих протоков оперативное. Характер вмешательства зависит от их протяженности и выполняется в виде:

- резекции пораженного участка с анастомозом конец в конец на сменном транспеченочном дренаже;

- билиодигестивного анастомоза на двух сменных транспеченочных дренажах.

Транспеченочные дренажи извлекают не ранее чем через 2 года. Больные со сменными транспеченочными дренажами лечатся амбулаторно. Дренажи ежедневно промываются растворами антисептиков, которые вводятся по направлению тока желчи, чтобы избежать инфицирования. Через каждые 3-4 месяца необходимо производить смену транспеченочных дренажей, так как они инкрустируются солями желчных кислот.

При оставлении избыточной культи пузырного протока или «остаточного» желчного пузыря клинической картины, характерной для этого состояния нет. Рецидив болей возникает, когда оставленная часть желчного пузыря или избыточная культя содержат патологические включения в виде камней или замазки. Чаще возникают приступы болей в правом подреберье, иногда с лихорадкой и желтухой. Рентгенологически при внутривенной или ретроградной холангиографии удается обнаружить избыточную культю пузырного протока. Болевой синдром и признаки желчной гипертензии при обнаружении избыточной культи пузырного протока являются показанием к проведению повторной операции. Удаление оставленной части желчного пузыря или избыточно длинной культи пузырного протока является обязательным, так как они могут содержать камни, замазкообразные массы, гранулемы, невриномы и представляют собой источник воспаления.

Опухоли желчных протоков как причина постхолецистэктомического синдрома составляют у 2,3 - 4,7% больных. Они могут быть не распознаны при проведении первой операции или появиться позднее. Их отличает медленный рост, постепенное нарастание болевой симптоматики. Наиболее информативным для правильной постановки диагноза является контрастное рентгенологическое исследование.

Хронический панкреатит у больных, перенесших холецистэктомию, встречается довольно часто. В большинстве случаев при клинической картине холецистита с сопутствующим панкреатитом санация желчевыводящих путей приводит и к устранению панкреатита. Однако при далеко зашедшей стадии индуративных изменений хронический панкреатит продолжает проявляться после операции как самостоятельное заболевание с обострениями и ремиссиями. Клинические проявления хронического панкреатита имеют до 65% больных, перенесших холецистэктомию. Обычно боли носят опоясывающий характер, сопровождаются диспептическими расстройствами, которые связаны с нарушением внешнесекреторной функции поджелудочной железы со снижением ее ферментативной активности и нарушением пищеварения. У ряда больных ферменты в дуоденальном соке отсутствуют. Позже в связи с фиброзом ткани железы могут присоединиться нарушения внутрисекреторной функции инсулярного аппарата. Поэтому при обследовании таких больных помимо общепринятых биохимических показателей с определением амилазы и липазы необходимо изучение ферментативной активности панкреатического сока, сахарной кривой и теста на толерантность к глюкозе. Примерно у 25 % больных по данным гликемической кривой  с углеводной нагрузкой отмечают нарушение толерантности к глюкозе. При калькулезном панкреатите частота недостаточности инкреторной функции поджелудочной железы возрастает до 60—80 %.

При обзорной рентгенографии брюшной полости можно выявить тени кальцинатов по ходу поджелудочной железы. Больным  также показано рентгенологическое исследование желудочно-кишечного тракта и контрастное исследование желчных протоков (ЭРХПГ или ЧЧХГ).

Ультразвуковое исследование и компьютерная томография помогают выявить увеличение того или иного отдела поджелудочной железы, расширение

главного панкреатического протока (ретенционный панкреатит, обусловленный

нарушением оттока сока поджелудочной железы). Следует отметить, что оба метода исследования не позволяют отличить хронический панкреатит от опухолевого поражения поджелудочной железы. Для уточнения диагноза используют прицельную пункцию железы под контролем УЗИ или КТ с последующим морфологическим исследованием биопсийного материала.

Таким образом, необходимо тщательное обследование больных с «постхолецистэктомическим синдромом», включающее помимо общеклинических и биохимических анализов, ультразвукового исследования органов гепатопанкреатодуоденальной зоны, фиброгастродуоденоскопии, рентгеноконтрастного исследования органов желудочно-кишечного тракта и рентгеноконтрастные исследования желчевыводящих путей (КТ, ЭРХПГ или ЧЧХГ) для выяснения истинной причины рецидива болей и выбора адекватной тактики лечения.

У подавляющего большинства пациентов (80%), страдающих желчнокаменной болезнью, калькулезным холециститом, своевременное плановое хирургическое лечение приводит к выздоровлению и полному восстановлению трудоспособности. У остальных пациентов наблюдаются остаточные симптомы заболевания. Сравнение результатов оперативного лечения больных острым и хроническим холециститом свидетельствует о явном преимуществе проведения операции в «холодном» периоде. Так, при плановой холецистэктомии у пациентов с неосложненным течением калькулезного холецистита и отсутствием тяжелых сопутствующих заболеваний летальность составляет 0,18-0,5%. У лиц пожилого и старческого возраста, в течение длительного времени страдающих желчнокаменной болезнью, при наличии ее осложнений и ряда других сопутствующих и конкурирующих заболеваний летальность выше – 3-5%. Несмотря на очевидные успехи в диагностике и лечении острого холецистита, летальность у этой категории больных остается высокой, иногда достигая 10%, а при деструктивных формах острого холецистита у пациентов пожилого и старческого возраста она может приблизиться к 20%.