Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит (стр. 3 )

Коричневые камни локализуются преимущественно в желчных протоках и составляют примерно 10-20% от общего числа камней, образующихся в желчном пузыре. Коричневые пигментные камни содержат билирубинат кальция, полимеризованный в меньшей степени, чем в черных пигментных камнях, а также пальмитат и стеарат кальция и холестерин. Их образование связано с инфицированием желчевыводящих путей (кишечная палочка, клостридии, бактероиды и др.). Под влиянием глюкоронидазы бактерий происходит деконъюгация диглюкоронида билирубина, в результате чего осаждается нерастворимый неконъюгированный билирубин. Коричневые пигментные камни обычно образуются выше стриктур, например при склерозирующем холангите или в местах расширения желчных путей - при болезни Кароли.

Патогенез формирования желчных камней. Желчные камни (холелиты) - плотные образования, количество которых может составлять от одного до нескольких тысяч, величина - до нескольких сантиметров в диаметре, масса – до

30 грамм и более (рис. 3).

В желчном пузыре чаще встречаются камни округлой  формы, в общем желчном протоке - эллипсоидной или продолговатой, во внутрипеченочных протоках - ветвистой. Желчные камни состоят изобычных компонентов желчи — билирубина, холестерина, солей кальция.

Чаще всего встречаются смешанные камни, содержащие в большей или меньшей пропорции указанные компоненты. При значительном преобладании одного из компонентов говорят о холестериновых (около 90 %), пигментных или известковых конкрементах. Распространенность этих типов камней существенно отличается в разных странах. В России в 80-90% случаев встречаются холестериновые камни.  На рис. 4 представлены варианты нахождения конкрементов в желчевыводящих путях.

  Рис. 4. Возможная локализация камней в желчевыводящих путях.

Классификация ЖКБ.

Прогресс в изучении билиарного литогенеза и внедрение в широкую практику современных методов ультразвуковой диагностики позволили диагностировать заболевание на начальной предкаменной стадии, а также способствовали разработке различных методов консервативного лечения ЖКБ. Все это, а также опыт отделения патологии желчных путей ЦНИИ гастроэнтерологии послужили причиной разработки клинической классификации ЖКБ, которая рекомендована для практического применения III съездом гастроэнтерологов России в 2002 году:

I стадия - начальная, или предкаменная:

а) густая неоднородная желчь;

б) формирование билиарного сладжа (с наличием микролитов, замазкообразной желчи, сочетание замазкообразной желчи с микролитами).

II стадия - формирования желчных камней:

а) по локализации (в желчном пузыре, в общем желчном протоке, печеночных протоках);

б) по количеству конкрементов (одиночные, множественные);

в) по составу (холестериновые, пигментные, смешанные);

г) по клиническому течению (латентное, с наличием клинических симптомов - болевая форма с типичными желчными коликами, диспептическая форма, под маской других заболеваний).

III стадия - хронического рецидивирующего калькулезного холецистита.

IV стадия - осложнений.

Выделение I стадии позволяет выявлять ЖКБ на ее начальном этапе - формирования билиарного сладжа, что дает широкие возможности для первичной профилактики холелитиаза. II стадия позволяет более четко определить показания к различным видам консервативной терапии или хирургическому лечению. III стадия свидетельствует о том, что основным методом лечения является оперативное вмешательство.

Согласно предложенной классификации, можно сформулировать следующие варианты диагнозов:

1) желчнокаменная болезнь, билиарный сладж (замазкообразная желчь в желчном пузыре), дисфункция желчного пузыря и сфинктера Одди;

2) желчнокаменная болезнь, холецистолитиаз (одиночный конкремент в желчном пузыре), латентное течение;

3) желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря) с приступами желчных колик;

4) желчнокаменная болезнь, хронический рецидивирующий калькулезный холецистит (множественные конкременты желчного пузыря), отключенный желчный пузырь, билиарный панкреатит.

6. Клиника ЖКБ.

Клинические проявления ЖКБ, особенно на ранних стадиях, разнообразны. Наиболее характерными для билиарного сладжа (БC) являются симптомы билиарной диспепсии. При билиарном сладже в виде взвеси микролитов чаще отмечаются только боли в правом подреберье. В 25% случаев при БС в виде взвеси гиперэхогенных частиц и у 19% при наличии неоднородной желчи со сгустками боли отсутствуют, в то время как у пациентов с замазкообразной желчью во всех случаях имеется клиническая симптоматика: у 67% - боли в правом подреберье, а у 33% они сочетаются с ощущением горечи во рту.

Таким образом, наличие БС в желчном пузыре не сопровождается типичными клиническими симптомами. В то же время клинические проявления в виде болей в правом подреберье и ощущение горечи во рту, выявляемые изолированно или в сочетании друг с другом, позволяют заподозрить наличие билиарного сладжа.

Клиническая картина ЖКБ на стадии сформировавшихся желчных камней при неосложненном ее течении также не имеет специфических симптомов. Исключение составляет лишь желчная колика. Однако около 80% больных ЖКБ не предъявляют жалоб, и желчные камни в большинстве случаев являются случайной находкой. ЖКБ сопровождается различными расстройствами кишечника, у 60% больных наблюдается вздутие живота, запоры, диарея. У 25-30% пациентов ЖКБ сочетается с заболеваниями гастродуоденальной зоны (гастриты, дуодениты, эрозивно-язвенные поражения) с соответствующей клинической симптоматикой.

Патогномоничным симптомом ЖКБ является желчная колика, приступы которой обычно связаны с погрешностью в диете и развиваются после обильного приема жирной, жареной или острой пищи. Причиной боли является механическое раздражение камнем стенки желчного пузыря или желчных протоков, их перерастяжение в результате повышения внутрипузырного или протокового давления, а также рефлекторный спазм гладкой мускулатуры сфинктерного аппарата желчных путей.

В настоящее время принята следующая характеристика желчной колики:

сильные боли продолжительностью от 15 минут до 5 часов; локализация болей в эпигастральной области, правом подреберье, иногда с иррадиацией в спину, под правую лопатку; больной нуждается в постельном режиме и применении лекарственных препаратов; боли возникают чаще всего вечером или ночью; боли рецидивируют с различными интервалами.

Клиническая картина ЖКБ многообразна. Условно выделяют хроническую болевую, хроническую рецидивирующую, диспептическую, стенокардитическую и ряд других клинических форм ЖКБ. При хронической болевой форме отмечаются ноющие боли в правом подреберье и подложечной области, которые иррадиируют в спину и правую лопатку. Боли возникают или усиливаются после приема жирной пищи, в основном носят периодический характер. Выраженных болевых приступов обычно не бывает, наблюдаются слабость, недомогание, раздражительность и диспептические явления - метеоризм, отрыжка, неустойчивый стул. При пальпации выявляются болевые точки в подложечной области и правом подреберье, на шее.

Хроническая рецидивирующая форма ЖКБ проявляется внезапным сильным болевым приступом. Провоцирующими факторами являются употребление жирной или острой пищи, отрицательные эмоции, резкое физическое напряжение, работа в наклонном положении. Боли часто возникают в ночное время, локализуются в правом подреберье и подложечной области, распространяются на всю верхнюю половину живота и иррадиируют в правую лопатку, правое плечо, шею. Интенсивность болей бывает столь велика, что больные стонут, мечутся в постели, не могут найти положение, облегчающее их состояние. Приступ сопровождается тошнотой, неукротимой рвотой. Живот при пальпации резко болезнен в правом подреберье. Передняя брюшная стенка напряжена, особенно в проекции желчного пузыря (у лиц старческого возраста напряжение мышц может отсутствовать), появляются симптомы Ортнера, Мюсси, Кера, Мерфи. Отмечается кратковременное повышение температуры тела до 38 °С и выше. При наличии так называемого вентильного камня общего желчного протока возникают перемежающаяся желтуха, кожный зуд. Продолжительность острого приступа от нескольких минут или часов до нескольких суток.

Если болевой синдром не сопровождается явлениями острого холецистита и быстро купируется после применения спазмолитиков и анальгетиков, говорят о печеночной (желчной) колике, обусловленной обтурацией пузырного или общего желчного протока камнем и спазмом их гладкой мускулатуры. После купирования такой колики больные считают себя здоровыми до развития следующего болевого приступа, который может возникнуть через несколько дней, недель, месяцев или лет.

При диспептической форме ЖКБ отмечаются чувство тяжести в подложечной области, изжога, метеоризм, тошнота, диарея. Эти симптомы возникают после еды и носят постоянный или периодический характер, часто связаны с обильной едой, особенно приемом жирной пищи или жареных блюд. При пальпации может отмечаться болезненность в правом подреберье и эпигастральной области.

Стенокардитическая форма ЖКБ (холецистокардиальный синдром ) характеризуется болями различной интенсивности в области сердца при отсутствии болей в правом подреберье. Этот болевой синдром нередко неправильно расценивают как проявление ишемической болезни сердца - стенокардию и даже инфаркт миокарда.

7. Диагностика ЖКБ.

Диагностика ЖКБ складывается из клинических и инструментальных методов обследования. Все клинические признаки ЖКБ можно характеризовать как основные и вспомогательные. К основным признакам относятся:

1) характерный приступ болей с типичной иррадиацией;

2) признаки воспаления;

3) признаки гипертензии и нарушения пассажа желчи.

Вспомогательными признаками считают симптомы развивающейся инфекции и нарастающей интоксикации:

1) повышение температуры тела;

2) лейкоцитоз;

3) сухой или густо обложенный язык;

4) рвота желчью;

5) тахикардия. 

К инструментальным методам диагностики ЖКБ относятся: