Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит (стр. 1 )

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ВОЛГОГРАДСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ

МЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ

КАФЕДРА ХИРУРГИЧЕСКИХ БОЛЕЗНЕЙ

ПЕДИАТРИЧЕСКОГО И СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО ФАКУЛЬТЕТОВ

ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ БОЛЕЗНЬ

ОСТРЫЙ ХОЛЕЦИСТИТ

Учебно-методическое пособие

для студентов, обучающихся по специальностям

060101 – «Лечебное дело», 060103 – «Педиатрия», 060105 – «Стоматология» и 060104 – «Медико-профилактическое дело»

ВОЛГОГРАД

2011

УДК 616.366 – 002(07)

ББК 54.13

Авторский коллектив:

– заведующий кафедрой хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ, д. м.н.;

– доцент кафедры хирургических болезней педиатрического и стоматологического факультетов ВолгГМУ, к. м.н.

Рецензенты:

Заведующий кафедрой общей хирургии педиатрического факультета Российского государственного медицинского университета им. , д. м.н., профессор        Александр Вячеславович Сажин.

Заведующий кафедрой хирургических болезней № 4 с курсами детской хирургии, колопроктологии и эндоскопической хирургии, оперативной хирургии,

клинической анатомии, патологической анатомии и судебно-медицинской экспертизы, сердечно-сосудистой хирургии, торакальной хирургии ФПК и ППС (по курсу оперативной хирургии, клинической анатомии, патологической анатомии,

судебно-медицинской экспертизы)  Ростовского государственного медицинского университета, заслуженный врач России, д. м.н., профессор Михаил Федорович Черкасов.

«Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит». Учебное пособие. – Волгоград: ВолгГМУ, 2011. – 86 с.

В предлагаемом учебном пособии  представлены сведения по морфологии желчевыводящих путей, этиологии, патогенезу, клинике, диагностике и хирургическому лечению желчнокаменной болезни, острого холецистита и его осложнений. Учебное пособие предназначено для студентов, обучающихся по специальностям 060101 – «Лечебное дело», 060103 – «Педиатрия», 060105 – «Стоматология» и 060104 – «Медико-профилактическое дело».

Утверждено по решению ЦМС ВолгГМУ.

© ,

© Волгоградский государственный медицинский университет

ОГЛАВЛЕНИЕ

  Раздел I.  Желчнокаменная болезнь        

1. Эпидемиология…………………………………………………….        4

2. Анатомия и топография желчного пузыря………………………        4

3. Этиология и патогенез…………………………………………….        7

4. Механизм образования желчных камней………………………...        11

5. Классификация желчнокаменной болезни……………………….        15

6. Клиника  желчнокаменной болезни ………..…………………….        17

7. Диагностика желчнокаменной болезни…………...……………...        20

8. Осложнения желчнокаменной болезни…………………………..        .26

  Раздел II.  Острый холецистит

1. Этиология и патогенез……………………………………………..        30

2. Классификация острого холецистита……………………………..        31

3. Клиника острого холецистита..……………………………………        34

4. Дифференциальная диагностика острого холецистита ….……...42

5. Предоперационное обследование…………………………………        45

6. Диагностическая тактика при остром холецистите,

  осложненном механической желтухой…… ……………………...        46

7. Лечение ЖКБ и острого холецистита..…………………………...        55

8. Постхолецистэктомический синдром…………………………….        67

9. Тестовые задания для самоконтроля…………………………….        82

10. Рекомендованная литература…………………………..………...        86

Раздел I. ЖЕЛЧНОКАМЕННАЯ  БОЛЕЗНЬ

Желчнокаменной болезнью (ЖКБ) называется патологический процесс в системе желчевыводящих путей, основным морфологическим субстратом которого являются конкременты в желчном пузыре и желчевыводящих протоках.

Эпидемиология ЖКБ.

По данным многочисленных публикаций на протяжении XX века, в особенности второй его половины, происходило быстрое увеличение распространённости ЖКБ, преимущественно в промышленно развитых странах, в том числе в России. Заболеваемость холелитиазом в бывшем СССР увеличивалась почти вдвое каждые 10 лет, а камни в жёлчных путях выявлялись на вскрытиях у каждого десятого умершего, независимо от причины смерти. В конце XX века в ФРГ было зарегистрировано более 5 миллионов, а в США более 15 миллионов больных ЖКБ, причём этим заболеванием страдало около 10% взрослого населения. По данным медицинской статистики, холелитиаз встречается у женщин значительно чаще, чем у мужчин (соотношение от 3:1 до 8:1), причём с возрастом число больных существенно увеличивается и после 70 лет достигает 30% и более в популяции. Возрастающая хирургическая активность в отношении холелитиаза, наблюдавшаяся на протяжении второй половины XX века, привела к тому, что во многих странах частота операций на желчевыводящих путях превзошла число других абдоминальных операций, включая аппендэктомию. Так в США в 70-е годы ежегодно проводилось более 250 000 холецистэктомий, в 80-е - более 400 000, а в 90-е - до 500 000.

Анатомия, топография и физиология

желчного пузыря.

Левый и правый печеночные протоки (ductus hepaticus dexter et sinister) при слиянии в месте выхода из соответствующих долей печени образуют общий печеночный проток (ductus hepaticus communis) длиной 3-4 см. Слияние общего печеночного и пузырного (ductus cysticus) протоков образуют общий желчный проток (ductus choledochus), который расположен латерально по отношению к общей печеночной артерии (a. hepatica communis) и кпереди от воротной вены (v. portae) (рис. 1).

Рис.1. Нормальная анатомия желчевыводящих путей.

Общий желчный проток имеет четыре части (рис. 2):

- супрадуоденальную (от слияния общего печеночного с пузырным протоком до верхнего края двенадцатиперстной кишки);

- ретродуоденальную (лежит позади верхней горизонтальной части двенадцатиперстной кишки);

- панкреатическую (проходящую позади головки поджелудочной железы или через ее паренхиму);

- интрамуральную (проходящую в толще стенки двенадцатиперстной кишки). Открывается проток в двенадцатиперстную кишку на фатеровом сосочке (papilla duodeni major).

Сфинктер Одди общего желчного протока расположен в месте прохождения протока через ампулу фатерова сосочка, регулирует поступление желчи в двенадцатиперстную кишку.

       Желчный пузырь находится в пузырной ямке на нижней поверхности печени. Он служит ориентиром границы правой доли печени. Анатомические части желчного пузыря: дно, тело, карман  Гартмана - расположен между шейкой и телом желчного пузыря. Стенка желчного пузыря состоит из гладкомышечных клеток и соединительной ткани. Просвет выстлан высоким цилиндрическим эпителием.

Кровоснабжение желчного пузыря:

- артериальная кровь поступает к желчному пузырю по желчнопузырной артерии (a. cystica);

- ветви правой печеночной артерии (ramus dextera hepatica), реже собственно печеночной артерии (a. hepatica propria);

- венозный отток от желчного пузыря происходит преимущественно по пузырной вене, впадающей в воротную вену;

- лимфа от желчного пузыря оттекает как в печень, так и в лимфатические узлы ворот печени.

Пузырный проток, общий печеночный проток и пузырная артерия образуют треугольник Кало. Желчные пути имеют сфинктеры, регулирующие желчевыделение: сфинктер Люткенса в шейке желчного пузыря, сфинктер Мириззи в месте слияния пузырного и общего желчных протоков.

Иннервация желчного пузыря:

- двигательная иннервация осуществляется посредством волокон блуждающего нерва и постганглионарных волокон из чревных ганглиев;

- уровень преганглионарной симпатической иннервации - Тh8-Th9;

- чувствительная иннервация осуществляется симпатическими волокнами от корешковых ганглиев на уровне Тh8-Th9.

Функция желчного пузыря заключается в накоплении, концентрации и выделении желчи. Ток желчи по желчевыводящим путям зависит от секреторного давления печеночной желчи, которое равно 300 мм вод. ст. Во внепеченочных желчных протоках давление равно 120–150 мм вод. ст. Повышение давления в протоках до 150 мм вод. ст. приводит к открытию полулунных складок Гейстера и сфинктера Люткенса и поступлению желчи в желчный пузырь, в котором давление не превышает 100–140 мм вод. ст. Во время сокращения стенок желчного пузыря давление повышается до 200–300 мм вод. ст.

Сфинктер Одди регулирует давление желчи в желчных путях путем порционной подачи желчи в двенадцатиперстную кишку. Средняя продолжительность фазы открытия сфинктера 3–6 секунд. Физиологическим стимулятором опорожнения желчного пузыря и одновременного расслабления сфинктера Одди является гормон холецистокинин, который образуется в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки и проксимальном отделе тощей кишки при воздействии на слизистую оболочку соляной кислоты, жиров и продуктов расщепления белков.

Этиология и патогенез ЖКБ.

Желчнокаменная болезнь - многофакторное заболевание из которых можно выделить 4 основные группы факторов, в той или иной мере принимающих участие в образовании холестериновых камней.

Группа 1 – факторы, способствующие перенасыщению желчи холестерином:

- возраст - старение связано с учащением образования желчных камней; у 30-40% больных конкременты выявляются в возрасте 60-70 лет; предполагается, что с возрастом повышается содержание холестерина в желчи;

- пол  - женщины болеют ЖКБ в 3-4 раза чаще; в детском и подростковом возрасте существенных различий в частоте образования желчных камней не получено; холелитиаз особенно часто встречается у много рожавших женщин (4 и более родов); во время беременности страдает эвакуаторная функция желчного пузыря, что способствует образованию билиарного сладжа, а в последующем и желчных камней; половые различия связывают с гормональным фоном; пероральные контрацептивы усиливают литогенные свойства желчи, у женщин, принимавших противозачаточные средства, желчные камни возникают в 2 раза чаще; прием эстрогенсодержащих препаратов в период менопаузы увеличивает риск образования желчных камней в 2,5 раза;