Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит (стр. 6 )

Постоянные симптомы острого холецистита — тошнота и повторная рвота, которая не приносит облегчения больному. Повышение температуры тела отмечается с первых дней заболевания, характер ее во многом зависит от глубины патоморфологических изменений в желчном пузыре.

Состояние больного бывает различным, что так же зависит от тяжести основного заболевания. Кожные покровы обычной окраски, частота пульса колеблется от 80 до 120 ударов в минуту. Тахикардия - это грозный симптом, свидетельствующий о глубокой интоксикации и выраженных морфологических из­менениях в брюшной полости. Появление яркой желтухи кожи и склер указывает на механическое препятствие оттоку желчи в кишечник, что может быть связано с обтурацией желчного протока камнем или со стриктурой терминального отдела общего желчного протока.

Живот при пальпации значительно болезнен в правом подреберье и в эпигастральной области. При переходе воспалительного процесса на париетальную брюшину возникают напряжение мышц живота и симптом Щеткина-Блюмберга. Желчный пузырь удается пальпировать при деструктивных формах острого холецистита, когда он увеличивается в размерах и становится плотным. Однако при значительном мышечном напряжении пальпироватьего не всегда возможно.

Специфические симптомы острого холецистита: симптомы Ортнера, Кера, Мерфи и Мюсси-Георгиевского (френикус-симптом). Симптом Ортнера - боль при поколачивании по правой реберной дуге; симптом Кера - усиление боли в правом подреберьепри глубоком вдохе, когда пальпирующая рука находитсянад воспаленным желчным пузырем; симптом Мерфи - непроизвольная задержка дыхания на вдохе при давлении на область правого подреберья; симптом Мюсси-Георгиевского - болезненность при пальпации между головками правой грудино-ключично-сосцевидной мышцы.

В клиническом анализе крови отмечается высокий лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево и увеличение скорости оседания эритроцитов.

При остром холецистите и его осложнениях возникают значительные структурные и функциональные изменения в ткани печени. В зависимости от глубины этих изменений в крови можно обнаружить повышенное содержание ферментов: аминотрансферазы, альдолазы, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, что говорит о функциональных нарушениях в печени, которые могут перейти в острую печеночную недостаточность. Значительные сдвиги происходят в реологическом состоянии крови и в системе гемостаза: повышаются вязкость крови, агрегационная способность эритроцитов и тромбоцитов, коагуляционная активность. Нарушения в системе гемореологии и гемостаза могут привести к расстройству микроциркуляции и тканевого обмена в печени и почках и так же создать предпосылки для развития острой печеночно-почечной недостаточности, тромботических и тромбоэмболических осложнений.

Острый катаральный холецистит - наиболее легкая форма заболевания, характеризующаяся непродолжительными, умеренной интенсивности болями в правом подреберье, тошнотой и рвотой.

Общее состояние больного значительно не страдает. Пульс может учащаться до 90 ударов в минуту, при пальпации живота отмечается локальная болезненность в правом подреберье, симптомы раздражения брюшины отсутствуют, желчный пузырь обычно не увеличен и не пальпируется. Температура тела повышается незначительно (редко достигает 38 °С), число лейкоцитов в крови может увеличиваться до 11,0х109/л без сдвига лейкоцитарной формулы.

При катаральном воспалении желчного пузыря заболевание может закончиться клиническим выздоровлением без операции. При активном медикаментозном лечении воспалительные явления в желчном пузыре купируются к 6-8 дню с момента заболевания. Если после этого сохраняется непроходимость пузырного протока вследствие ущемления в нем камня, образуется водянка желчного пузыря, при которой желчный пузырь может достигать больших размеров из-за скопления в его просвете бесцветной, слизеподобной стерильной желчи. Желчный пузырьпальпируется в виде эластичного, безболезненного, иногда подвижного образования. Водянка желчного пузыря может существовать долгое время и не причинять каких-либо страданий.

Острый флегмонозный холецистит. Заболевание протекает с яркой клинической картиной: боли носят интенсивный и продолжительный характер с возможной иррадиацией в правую надключичную область или плечо; больных беспокоит тошнота и многократная рвота, резко выражены слабость и недомогание, температура повышается до 38-39 °С и может держаться в течение нескольких дней.

Состояние больного обычно средней тяжести, частота пульса свыше 90 ударов в минуту, язык сухой, живот вздут, значительно болезнен в правом подреберье и нередко в эпигастральной области, иногда имеются явления ограниченного перитонита: резкое напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга в правом подреберье; часто пальпируется увеличенный и болезненный желчный пузырь; число, лейкоцитов в крови увеличивается до 14-18,0х109/л, в лейкоцитарной формуле крови - нейтрофильный сдвиг.

Течение заболевания может принимать разный характер. Благоприятное течение с клиническим выздоровлением наблюдается при своевременной госпитализации больного и проведении активной консервативной терапии. Купирование воспалительного процесса в стенке желчного пузыря и брюшной полости может закончиться образованием эмпиемы пузыря, при которой желчный пузырь пальпируется в виде плотного и умеренно болезненного образования; симптомы раздражения брюшины не определяются. В результате скопления в «отключенном» желчном пузыре гнойного экссудата периодически появляются ознобы и высокая температура. В крови определяется высокий лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом влево.

При флегмонозном холецистите воспалительный процесс выходит за пределы желчного пузыря и распространяется на париетальную брюшину и соседние органы. В ряде случаев это приводит к плотной адгезии окружающих желчный пузырь органов и образованию воспалительного инфильтрата. Около­пузырный инфильтрат выявляется на 3-4-й день заболевания. Клинически он характеризуется наличием в правом подреберье плотного, неподвижного образования с четкими границами. При тенденции к стиханию воспалительного процесса и рассасыванию инфильтрата уменьшаются боли в животе, исчезают перитонеальные симптомы, уменьшается лейкоцитоз, нормализуется температура. Полное рассасывание воспалительного инфильтрата при медикаментозной терапии происходит через 1-2 недели. При вирулентной инфекции возможно прогрессирование воспалительного процесса и образование околопузырного абсцесса.

При отсутствии плотных сращений между желчным пузырем и окружающими органами распространение инфекции за пределы воспаленного пузыря ведет к развитию неограниченного перитонита, который при остром холецистите наблюдается редко и преимущественно в тех случаях, когда больные лечатся на дому и поздно направляются на стационарное лечение.

Острый гангренозный холецистит. Постепенное появление клинических симптомов заболевания наблюдается при переходе флегмонозной формы холецистита в гангренозную. При развитии некроза в стенке желчного пузыря в клинической картине болезни на первый план выступают явления интоксикации, тогда как местные проявления заболевания могут стихать.

Больные заторможены, адинамичны или, наоборот, возбуждены, черты лица заострены. Пульс учащается до 100-120 ударов в минуту, язык сухой. Живот становится вздутым, нарастает парез кишечника. Пальпаторно можно отметить некоторое уменьшение болезненности в правом подреберье и степени напряжения мышц живота. Вместе с тем увеличивается число лейкоцитов и сдвиг влево лейкоцитарной формулы крови. Уменьшение местных проявлений заболевания и нормализация температуры могут расцениваться как признаки улучшения со-

стояния больного, и следствием этого может быть неправильное решение тактических вопросов. Однако усиление общей интоксикации, появление тахикардии при нормальной температуре (симптом «токсических ножниц») и лейкоцитоза крови с увеличением палочкоядерных нейтрофилов указывают на глубокие морфологические изменения желчного пузыря с развитием участков некроза или тотальной гангрены.

При первичном гангренозном холецистите, возникающем вследствие тромбоза пузырной артерии, заболевание с первых часов принимает бурное течение, характеризуется выраженной интоксикацией и быстро прогрессирующими явлениями перитонита. Первичная гангрена желчного пузыря  развивается обычно у больных пожилого возраста в связи с имеющимися у них возрастными изменениями в сосудах при атеросклерозе и гипертонической болезни (рис. 14).

Рис. 14. Острый гангренозный холецистит.

Острый перфоративный холецистит – как осложнение острого холецистита встречается нечасто, но представляет большую опасность в связи с возможностью быстрого развития разлитого перитонита. Чаще всего прободной холецистит является результатом некроза стенки желчного пузыря на почве расстройства кровообращения и тромбоза ветвей пузырной артерии, реже он возникает в результате пролежня стенки пузыря желчным камнем.

Яркая клиническая картина заболевания наблюдается при прободении желчного пузыря в свободную брюшную полость, что клинически проявляется резкими болями в животе и повторной рвотой, больной покрывается холодным потом, кожные покровы бледнеют, частота пульса в ближайшие часы после прободения может уряжаться (брадикардия), а по мере развития перитонита сменяется тахикардией, артериальное давление падает. При исследовании живота выявляется картина диффузного или разлитого перитонита: напряжение мышц передней брюшной стенки и симптом Щеткина-Блюмберга определяются в правой половине живота или во всех его отделах.

Менее выраженная клиническая картина отмечается при прободении желчного пузыря, отграниченного воспалительным инфильтратом. В момент прорыва пузыря и поступления гнойной желчи в подпеченочное пространство усиливаются боли в правом подреберье и постепенно нарастают явления интоксикации: язык сухой, тахикардия, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, однако симптомы раздражения брюшины могут отсутствовать. Прободение желчного пузыря со скоплением инфицированной желчи в отграничивающем его воспалительном инфильтрате может привести к образованию абсцесса с появлением общих симптомов гнойной инфекции.