Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит (стр. 11 )

Литотрипсию ранее выполняли при следующих условиях:

а) неосложненном течении ЖКБ;

б) сохранении сократительной способности желчного пузыря (по данным пероральной холецистографии);

в) холестериновых конкрементах;

г) размерах камней не более 2 см в диаметре.

Абсолютными противопоказаниями к проведению литотрипсии являются:

а) нарушение свертываемости крови;

б) панкреатит, язвенная болезнь;

в) холедохолитиаз;

г) «отключенный» желчный пузырь;

д) камни диаметром более 2 см;

е) беременность.

Литотрипсия у 30% больных может осложниться острым холециститом, у 3% - острым панкреатитом, у 2% - гематомой печени или правой почки (рис. 27).

                        Рис.27.Ударно-волновая литотрипсия.

Достаточно узкие показания, наличие определенного числа противопоказаний и осложнений выступают причиной весьма редкого применения экстракорпоральной литотрипсии в настоящее время. Следует подчеркнуть, что при использовании технологии литотрипсии усилия специалистов направлены на устранение следствия заболевания, а не на причины, к тому же успешное дробление не исключает повторного камнеобразования.

Постхолецистэктомический синдром.

Удаление желчного пузыря не всегда избавляет больного от различных па­тологических симптомов, до 10% пациентов после холецистэктомии продолжают болеть. В этом случае говорят о наличии постхолецистэктомического синдрома (ПХС), или синдрома после холецистэктомии.

Этот термин, предложенный в 1948 году французским хирургом Малле-Ги, должен предусматривать болезнь, связанную с удалением желчного пузыря.

Термин «синдром после холецистэктомии» является собирательным и не очень удачным, тем не менее он получил широкое распространение и удобен для общего обозначения всей группы патологических состояний, наблюдавшихся у больных, перенесших холецистэктомию. При применении термина «синдром после холецистэктомии» надо четко представлять его условность.

У 58% больных причиной жалоб служат функциональные, а у 40-42% - органические нарушения, у 1,5% пациентов органические нарушения являются следствием оперативного вмешательства, но лишь 0,5% больных с постхолецистэктомическим синдромом требуют повторного хирургического лечения.

Учитывая то, что ПХС - не самостоятельная нозологическая форма, а собирательное понятие, распознавание причин его формирования вызывает определенные трудности, как у хирургов, так и у терапевтов, несмотря на достаточное количество лабораторных и инструментальных методов диагностики, имеющихся в арсенале современной медицины.

У большинства оперированных больных полиморфизм клинических проявлений и жалоб после холецистэктомии являются, как правило, не следствием погрешностей, допущенных при операции, а обусловлены функциональными или органическими нарушениями билиарной зоны, возникающими после удаления желчного пузыря.

В 1972 г. , предложили классификацию ПХС:

1. Диспептические явления и боли в животе, не носящие характера приступа.

2. Приступы, протекающие как желчная колика.

А. Патологические состояния, непосредственно относящиеся к желчной системе:

камни желчных протоков; стеноз дуоденального сосочка; стриктуры желчных протоков; большая культя пузырного протока или остаток желчного пузыря; киста общего желчного протока; недостаточность дуоденального сосочка; инородные тела желчных протоков; опухоли билиопанкреатической системы; холангит; паразитарные поражения желчных путей (аскаридоз, лямблиоз и др.); цирроз печени, хронический гепатит; подпеченочный абсцесс; дискинезии желчной системы.

Б. Патологические состояния, относящиеся к другим органам и системам:

хронический панкреатит; язва желудка или двенадцатиперстной кишки; гастродуоденит, гастрит; хронический колит; хронический аппендицит; гемолитическая анемия; диафрагмальная грыжа; почечнокаменная болезнь, нефроптоз; деформирующий спондилоартроз; диэнцефальный синдром; опухоли желудка или кишечника; психопатия, истерия, наркомания, аггравация, симуляция; функциональные нарушения моторики в верхних отделах желудочно-кишечного тракта; хронический дуоденальный стаз.

В. Причина болевых приступов не установлена.

Более распространена в нашей стране классификация , (1988):

Заболевания желчных протоков и БСД:

камни желчных протоков и БСД; недостаточность БСД; стеноз БСД; избыточной длины культя пузырного протока, «остаточный желчный пузырь»; стриктура внутри - и внепеченочных желчных протоков; стриктура желчеотводящих анастомозов; кистозное расширение внутрипеченочных желчных протоков; опухоли желчных протоков и БДС.

Заболевания печени и поджелудочной железы:

гепатит; билиарный цирроз печени; паразитарные заболевания печени; хронический панкреатит.

Заболевания двенадцатиперстной кишки:

дивертикулы; хроническая дуоденальная непроходимость.

Заболевания других органов и систем:

заболевания желудочно-кишечного тракта; гемолитическая болезнь; другие заболевания.

Диагноз не выяснен.

Клинические симптомы ПХС определяются наличием:

- заболеваний, не связанных с перенесенной операцией, то есть диагностическими ошибками (неправильным или неполным дооперационным диагнозом, осложнениями сопутствующих заболеваний, вновь возникшим заболеванием, не связанным с операцией);

- операционных ошибок: не диагностированных конкрементов желчевыводящих протоков, стеноза большого дуоденального сосочка, рака; оставлением длинной культи пузырного протока, содержащей конкремент;

- прямых последствий операции: повреждения общего желчного протока;

- формированием стриктуры общего желчного протока, послеоперационных спаек;

- развитием послеоперационного панкреатита, невриномы культи пузырного протока, шовной гранулемы;

- изменением химического состава желчи и внешнесекреторной функции печени: печеночно-клеточной дисхолией, литогенностью желчи с низким холато-холестериновым коэффициентом, увеличением холереза;

- нарушением пассажа желчи в двенадцатиперстную кишку: хаотическим поступление желчи, нарушением ощелачивающей функции двенадцатиперстной кишки, дуоденитом, дуоденальной дискинезией, функциональным дуоденостазом, перидуоденитом, дуодено-гастральным рефлюксом с забросом содержимого в общий желчный и панкреатические протоки, расстройством пищеварительной функции двенадцатиперстной кишки и других отделов тонкого кишечника с появлением диспептических расстройств (диареи, запоров, метеоризма);

- дискинезией сфинктера Одди: гипертонусом большого дуоденального сосочка с желчной гипертензией или его гипотонусом и недостаточностью, изменением скорости энтерогепатической циркуляции желчных кислот;

- синдромом избыточной микробной контаминации кишечника (дисбиозом тонкого и толстого кишечника).

Необходимо отметить тот факт, что после удаления функционирующего желчного пузыря при плановой холецистэктомии, выполняемой по поводу хронического или острого калькулезного холецистита, прогноз развития ПХС значительно хуже, чем после холецистэктомии, произведенной у больных с отключенным желчным пузырем.

Клинические проявления у больных с различными абдоминальными расстройствами появляются в разное время после операции, а иногда представляют собой продолжение тех же расстройств, которые были до операции. Многообразие симптоматики и разные сроки ее появления определяются теми конкретными причинами, которые лежат в основе этих нарушений.

Утрата функционирующего органа и его физиологической роли требует времени для адаптации организма к новым условиям, связанным с исключением пузырной желчи из процесса пищеварения и изменением внешнесекреторной функции печени. Удаление желчного пузыря приводит к неизбежной функциональной перестройке желчевыводящей системы. При нарушении адаптивно-компенсаторных возможностей панкреатобилиарной системы в связи с отсутствием желчного пузыря возникают предпосылки для прогрессирования ПХС.

Принципы обследования больного с постхолецистэктомическим синдромом. Все больные после холецистэктомии подлежат диспансерному наблюдению как для раннего выявления неблагоприятных результатов, так и для проведения профилактических мероприятий: лечебного питания, физкультуры, соблюдения диеты с преобладанием растительной пищи, с ограничением приема белков и жиров животного происхождения, иногда с использованием желчегонных средств, снижающих литогенность желчи.

Другим важным условием при обследовании больных с постхолецистэктомическим синдромом является принцип от простого к сложному, от малоинвазивных, но часто менее информативных методов к более инвазивным, но дающим важную информацию о состоянии пациента.

Хирургическая настороженность должна быть тем выше, чем меньше времени прошло с момента операции. Это прежде всего относится к болевому синдрому, сопровождаемому желтухой, лихорадкой, ознобом, тошнотой и рвотой, то есть тогда, когда мы можем заподозрить у больного острый холангит. Комплексная диагностика заболеваний гепатобилиарной зоны (сочетание УЗИ, КТ, ЭРХПГ, ЧЧХГ) и последующих лечебно-диагностических действий (эндоскопическая папиллотомия, чрескожные чреспеченочные варианты эндобилиарного дренирования) является оптимальным вариантом обследования больных с постхолецистэктомическим синдромом.

При первичном обращении больного с предполагаемым диагнозом постхолецистэктомический синдром обследование следует начинать с УЗИ, позволяющего верифицировать состояние органов гепатопанкреатобилиарной системы, сделать дальнейшие исследования болеецеленаправленными и скорректировать дифференциально-диагностический алгоритм. При отсутствии признаков желчной гипертензии очередность применения инструментальных методов исследования определяется клиническими данными, анамнезом, лабораторными показателями, что позволяет у ряда больных воздержаться от использования сложных специальных методик.

Ультрасонографические признаки патологического расширения гепатикохоледоха диктуют необходимость выполнения прямого контрастирования желчных протоков. При этом следует в первую очередь заподозрить наличие в них конкрементов или стенозирование терминальной части холедоха. Наиболее часто это исследование целесообразно выполнить путем ЭРХПГ, методическая полноценность которой включает фиброгастродуоденоскопию, проводимую для визуального контроля за состоянием фатерова соска, характера выделения желчи, исключения парафатериальных дивертикулов, опухолей верхнего отдела желудочно-кишечного тракта и других заболеваний. Выявленные при этом патологические изменения могут в дальнейшем потребовать специального рентгенологического исследования желудка и двенадцатиперстной кишки. Во многих случаях успешная ЭРХПГ является исчерпывающим и завершающим этапом в дифференциально-диагностическом алгоритме при постхолецистэктомическом синдроме.