Желчнокаменная болезнь. Острый холецистит (стр. 4 )

1. ультразвуковое сканирование;

2. компьютерная томография (КТ), ядерно-магнитно-резонансная томография (ЯМРТ);

3. прямое контрастирование желчевыводящих путей: эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) и чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧПХ);

4. контрастная холецистохолангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная);

5. лапароскопия.

Ультразвуковое исследование органов гепатопанкреатобилиарной зоны в диагностике холецистолитиаза является абсолютно достоверным информативным методом у 95,4 - 99,6% больных. Более того, при УЗИ возможна диагностика формы воспаления желчного пузыря. У больных пожилого и старческого возраста при несоответствии клинических проявлений желчнокаменной болезни и острого холецистита УЗИ позволяет своевременно поставить правильный диагноз. Ультразвуковая эхография превосходит по своей информативности холеграфию, т. к. дает возможность обнаружить в желчном пузыре конкременты размером от 0,2 см (рис. 5).

Рис. 5. Ультразвуковая картина острого обтурационного

калькулезного холецистита.

В диагностике холедохолитиаза УЗИ позволяет выявить прямые и косвенные признаки желчной гипертензии. Расширение внутрипеченочных желчных, общего печеночного и общего желчного протоков являются важными признаками нарушения оттока желчи.        Чрезвычайно важна роль УЗИ в прогнозировании технических сложностей предполагаемой операции. Достоверными признаками технически сложной холецистэктомии являются:

- отсутствие свободного просвета желчного пузыря;

- утолщение его стенки и ее слоистость;

- крупные неподвижные камни в области шейки или кармана Гартмана;

- перивезикальное скопление жидкости.

Компьютерная томография и ядерно-магнитно-резонансная томография (КТ и ЯМРТ) - методы томографического отображения, дающий изображения из тонких срезов, проходящих через человеческое тело. КТ и ЯМРТ используется при верификации желчнокаменной болезни со злокачественными новообразованиями желчных путей и желчного пузыря, для определения распространенности опухолевого процесса (рис. 6, 7).

Рис. 6. Ядерно-магнитно-резонансная томограмма при холелитиазе.

Рис. 7. Компьютерная томография при холелитиазе.

Прямое контрастирование желчевыводящих путей. Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография (ЭРХПГ) - наиболее информативный метод диагностики патологических изменений желчных протоков, в том числе холедохолитиаза, стеноза большого дуоденального сосочка и протяженных стриктур холедоха (рис. 8).

Рис.8. Эндоскопическая ретроградная холангио-панкреатикография.

Механическая желтуха, обусловленная холедохолитиазом, является абсолютным показанием к эндоскопической папиллосфинктеротомии (ЭПСТ), при необходимости дополняемой удалением конкрементов с помощью корзинки Дормиа, назобилиарным дренированием общего желчного протока, ультразвуковой или лазерной литотрипсией. В ряде наблюдений при невозможности канюляции большого дуоденального сосочка может быть выполнена супрапапиллярная эндоскопическая холедоходуоденостомия с последующей ЭРХПГ.

Чрескожная чреспеченочная холангиография - метод прямого контрастирования желчевыводящих путей, достигаемого путем пункции желчных протоков (под контролем УЗИ, рентгентелевидения, КТ). При ЧЧПХ выполняется антеградное контрастирование желчных протоков, позволяющее при полном блоке выявить верхнюю его границу, тогда как при ЭРХПГ - нижнюю. ЧЧХГ характеризует высокая чувствительность и специфичность, однако в 15-20% выполнить её не удается. Высокая диагностическая эффективность ЧЧХГ сочетается с возможностью получения цитологического и гистологического материала, а также с выполнением лечебных процедур (чрескожная чреспеченочная холангиостомия и холецистостомия, баллонная дилатация стриктур и установка стентов в желчевыводящие пути.

ЧЧХГ является инвазивным методом, сопряжен с лучевой нагрузкой и сопровождается небольшим числом осложнений (кровотечение, желчеистечение, перфорация полого органа, пневмоторакс, холангит).

Контрастная холангиография (пероральная, внутривенная, инфузионная) -

достаточно информативный метод исследования (рис. 9).

  а  б 

Рис. 9. Холецистограммы (а, б) желчного пузыря при пероральной холецистографии.

В качестве контрастных йодсодержащих препаратов используется билитраст для пероральной холецистографии и билигност для внутривенной, инфузионной (на 5% растворе глюкозы) и интраоперационной холецистохолангиографии. Контрастное исследование не применяется при обтурационной желтухе и при непереносимости йодсодержащих препаратов.

Диагностическая лапароскопия показана больным с неясным клиническим диагнозом. При остром холецистите лапароскопия имеет высокую информативность в дифференциальной диагностике воспалительных заболеваний органов брюшной полости и их опухолевых поражений. Диагностическая точность метода составляет 94-97%. В ходе лапароскопии можно провести пункцию желчного пузыря и выполнить прямую холецистохолангиографию, наложить холецистостому (рис. 10, 11, 12, 13).

  Рис. 10. Лапароскопия в диагностике острого холецистита.

Рис. 11. Схема лапароскопической холецистостомии.

Рис. 12. Лапароскопическая холецистостомия (дренаж в желчном пузыре).

Рис. 13. Лапароскопическая холецистостома (дренаж в правом подреберье).

Лабораторные исследования различных биологических сред при ЖКБ могут определить: в крови - гиперлейкоцитоз, увеличение СОЭ, повышение уровня общего билирубина или его фракций; в моче - присутствие уробилина; отсутствие стеркобилина в кале; при дуоденальном зондировании - отсутствие порции В, наличие кристаллов холестерина и билирубината кальция в желчи.

Осложнения ЖКБ

ЖКБ может протекать бессимптомно и конкременты в желчном пузыре обнаруживают как случайную находку при обследовании больных по поводу другого заболевания. Наиболее часто ЖКБ проявляется печеночной (желчной) коликой. После прекращения приступа печеночной колики пациенты могут чувствовать себя здоровыми, но нередко у них сохраняются тяжесть и тупые боли  в правом подреберье. Длительное течение ЖКБ способствует развитию различных осложнений.

Острый холецистит. Среди общего числа больных с ЖКБ у 90% больных развивается острый холецистит, развитию которого способствуют механическое повреждение слизистой оболочки конкрементами, а также нарушение оттока желчи (частичная или полная обтурация пузырного протока слизью, мелким конкрементом, замазкообразной желчью).

Хронический холецистит может быть исходом острого холецистита или развиваться в виде первично-хронической формы, которая является самым распространенным осложнением ЖКБ. Желчный пузырь обычно уменьшен в размерах, стенки его неравномерно утолщены из-за разрастания фиброзной ткани и деформированы рубцовой тканью,  в просвете пузыря имеются сгустки неоднородной желчи с примесью «замазки».

Заболевание чаще протекает в виде диспептической формы, желчные колики редкие. Обострение клинической симптоматики обычно связано с погрешностью в диете. При пальпации определяется болезненность в области желчного пузыря, положительный симптом Мерфи. Лабораторные показатели, как правило, в пределах нормы. При УЗИ желчный пузырь деформирован, может быть уменьшен в размерах, стенки его уплотнены, неравномерно утолщены. После желчегонного завтрака наблюдается гипокинезия желчного пузыря или картина отключенного желчного пузыря.

Вероятность рецидивов печеночной колики и развития острого холецистита в течение ближайших двух лет после приступа составляет около 40%.

Водянка желчного пузыря развивается в результате обтурации пузырного протока вклиненным камнем, сгустком замазкообразной желчи в сочетании с небольшой вирулентностью микробной флоры. В желчном пузыре происходит всасывание составных  частей желчи, бактерии погибают, содержимое желчного пузыря становиться бесцветным, приобретает слизистый характер. При физикальном исследовании больных можно пальпировать дно увеличенного, растянутого безболезненного желчного пузыря.

Эмпиема желчного пузыря возникает на фоне отключенного желчного пузыря и наличии вирулентной инфекции. Клинические симптомы соответствуют картине внутрибрюшного абсцесса. При пальпации живота желчный пузырь увеличен, напряжен, резко болезнен, симптомы раздражения брюшины могут быть положительны.

Перфорация желчного пузыря происходит при трансмуральном некрозе стенки желчного пузыря при расстройстве кровообращения и тромбозе ветвей пузырной артерии, а также в результате пролежня, развившегося от давления крупным камнем на стенку желчного пузыря. Прорыв содержимого желчного пузыря в свободную брюшную полость наблюдается сравнительно редко – у 1-3% больных, так как имеющийся вокруг пузыря спаечный процесс и окружающие органы ограничивают его распространение. Прорыв в прилегающие к пузырю полые органы приводит к формированию внутренних свищей. Симптомы включают боль в правом подреберье, тошноту, рвоту, лихорадку. При пальпации желчного пузыря часто обнаруживают воспалительный инфильтрат в правом подреберье. При КТ и УЗИ кроме камней в желчном пузыре удается дополнительно выявить абсцессы, реактивный выпот в брюшной полости.

Острый панкреатит развивается в результате отхождение камня из желчного пузыря или замазкообразной желчи в терминальный отдел холедоха с последующим нарушением оттока желчи и панкреатического сока. Могут развиваться как легкие формы панкреатита, так и тяжелые, вплоть до панкреонекроза.