Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин Томской области (стр. 3 )

Клинико-лабораторная характеристика синдрома интоксикации

у больных с ОГВЗПМ

У всех женщин при поступлении в стационар была клиника «острого живота». У обследованных I группы были следующие симптомы : бледность кожных покровов (p = 0,007); озноб (p = 0,0018), сухой язык и резко выраженный симптом Щеткина – Блюмберга (p < 0,0001), боли по всему животу с иррадиацией на прямую кишку (p = 0,004), гнойные выделения (p < 0,0001), болезненность при гинекологическом исследовании; II группы : боли внизу живота с иррадиацией в поясницу (p = 0,018), наличие тубоовариального конгломерата в малом тазу (p = 0,010), симптом Щеткина – Блюмберга (p < 0,01), кровянистые выделения из половых путей (p < 0,0001); III группы : сухой язык и резко выраженный симптом Щеткина – Блюмберга, болезненность при бимануальном исследовании сводов влагалища, боли внизу живота, гнойно-сукровичные выделения (р < 0,0001 для всех симптомов).

Признаки синдрома интоксикации оценивались по таблице интоксикации (1997). Средние значения температуры тела до операции превышали 37,5°C у всех пациенток и соответствовали высокой степени интоксикации. Пациентки I группы отличались от двух других в сторону более высоких показателей температуры тела (p попарно < 0,0001). Частота пульса и ЧДД соответствовала температуре.

Анализ основных клинико-лабораторных данных, характерзовавший проявления синдрома интоксикации в группах сравнения выглядел следующим образом: лейкоцитоз выше 12 ´ 109/л во всех группах (I - 58,82%; II - 22,22%; III - 19,23% соответственно, p попарно < 0,001). Показатели средних значений эритроцитов отличались у пациенток I группы от II и III только в меньшую сторону (p попарно < 0,001). Средние значения гемоглобина у больных в I и II группах отличались от III в сторону снижения (p попарно < 0,001). Оценка интоксикации по данным СОЭ не выявила статистически значимой разницы у больных в I и II группах, однако обе отличались от III (в I группе показатели Q1 – 27; во II группе Me - 33; в III группе Me - 15,5 мм / ч соответственно, p < 0,0001). У пациенток III группы СОЭ повышалось только на уровне 75-го процентиля и соответствовало средней степени интоксикации (26 мм / ч).

По данным и соавторов (2004), лейкоцитарный индекс интоксикации достоверно отражает степень интоксикации у больных с тяжелыми формами гнойного воспаления. По нашим данным ЛИИ соответствовал тяжелой степени интоксикации в I группе, умеренной – во II и III (М ± m: 5,43 ± 0,94; 2,52 ± 0,35; 2,12 ± 0,36 усл. ед. соответственно, p < 0,001).

Показатели белка, билирубина, мочевины и сахара у пациенток всех групп при поступлении не отличались (p попарно > 0,05). Показатели ССЭ у пациенток I группы были выше, чем II и III групп ( p < 0,0001 и р попарно < 0,0001). У больных III группы показатели ССЭ соответствовали легкой степени интоксикации в отличие от II (Q1и Me : 19,1 и 36,6 усл. ед.; 22,7 и 39,2 усл. ед. соответственно, p < 0,0001). Средние значения лактата у больных I и II групп были выше, чем в III (р попарно < 0,01). Значимых отличий лактата среди пациенток I и II групп не наблюдалось (p попарно > 0,05).

Анализ коагуляционного гемостаза при поступлении позволил выявить некоторые особенности в группах наблюдения. Среднее количество тромбоцитов у больных в группах не отличалось (p > 0,05). Гиперфибриногенемия превалировала у больных I группы, в сравнение с двумя другими (p попарно < 0,0001). Активность сосудисто-тромбоцитарного фактора с повышенной спонтанной агрегацией тромбоцитов наблюдалась у больных I группы, в отличие от двух других (p попарно < 0,0001). У пациенток I группы показатели РФМК были повышенными в сравнении с II и III (Ме = 23; 10; 5, Q1 = 20; 15; 5 и Q3 – 24; 20; 5,5 соответственно, p попарно < 0,0001). При этом эти показатели в III группе отличались от II меньшими средними значениями РФМК (p попарно < 0,0001).

Содержание циркулирующих иммунных комплексов были высокими у больных I группы в сравнение с двумя другими (p попарно < 0,0001). Средние значения ЦИК у больных II группы превышали показатели в III группе (p попарно < 0,0001).

Таким образом, по данным клинико-лабораторного исследования синдром интоксикации у пациенток I и II групп был выражен в большей степени, чем в III. Однако наблюдалось разночтение показателей, что затрудняло объективность оценки состояния больных в группах. Как считает (2004), оценка тяжести эндогенной интоксикации при ОГВЗПМ, основанная только на лабораторных и клинических данных несовершенна, поскольку последние малоспецифичны, недостаточно информативны и их изменения не отражают динамику и степень распространенности патологических изменений.

Оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал

Анализ оценки тяжести состояния был проведен у 123 больных: у 34 - I группы, у 63 - II, у 26 - III. Частота встречаемости ССВР у пациенток представлена в таблице 4. Как видно из таблицы, у 91,18% больных в I группе развился ССВР. При этом абдоминальный сепсис был у 32,35%, сепсис – у 38,24% и тяжелый сепсис – у 20,59%.

Таблица 4

Оценка признаков ССВР у пациенток при поступлении в группах

Сумма признаков	Клинические группы
I	II	III
n=34	n=63	n=26
абс	%	абс	%	абс	%
0	0	0	12	19,05	5	19,23
1	3	8,82	28	44,44	12	46,15
2	11	32,35	14	22,22	9	34,62
3 (сепсис)	13	38,24	8	12,70	0	0
4 (тяжелый сепсис)	7	20,59	1	1,59	0	0
Всего	34	100	63	100	26	100

У 36,51% пациенток II группы имел место ССВР: абдоминальный сепсис – у 22,22%, сепсис и СПОД – у 12,70%, тяжелый сепсис и СПОН – у 1,59%. У 34,62% женщин III группы наблюдался абдоминальный сепсис.

Сравнительная оценка состояния пациенток по признакам ССВР в I группе отличалась от II и III по их большему числу (между двумя последними отличия не наблюдались, p попарно < 0,0001).

Оценка тяжести состояния у больных по шкале SAPS представлена в таблице 5. Сумма баллов от 0 до 4 наблюдалась в I группе у 41,18% больных, во II – у 93,65%, в III – у 92,31%. Прогноз летальности соотвтетствовал нулевому значению. Как показано в таблице, сумма баллов от 5 до 7 была преимущественно у пациенток в I группе, реже во II и III. Прогноз летальности у них был 10,7-13,3%. Эти пациентки интенсивную терапию и одновременно предоперационную подготовку проходили в отделении реанимации. Хирургичесоке лечение им проводилось после предоперационной подготовки в течение 1 – 2 часов.

Таблица 5

Оценка тяжести состояния у пациенток по шкале SAPS в группах

Число баллов	Клинические группы
I	II	III
n=34	n=63	n=26
абс	%	абс	%	абс	%
0 – 4 ПЛ=0	14	41,18	59	93,65	24	92,31
5 – 6 ПЛ= 10,7%	18	52,94	3	4,76	2	7,69
7 ПЛ=13,3%	2	5,88	1	1,59	0	0
Всего	34	100	63	100	26	100

Примечание: ПЛ – прогноз летальности.

Сумма баллов по шкале SAPS преобладала у пациенток I группы (М = 1,75; Ме = 5; Q1 = 3; Q3 = 6) в отличие от II (М = 1,65; Ме = 1; Q1 = 0; Q3 = 3) и III (М = = 1,35; Ме = 1; Q1 = 0; Q3 = 2) при p < 0,0001. Пациентки I группы по состоянию отличались от II и III в сторону утяжеления (p < 0,0001).

В I группе СПОН по шкалам органной недостаточности развивался значительно чаще, чем у пациенток II группы в 20,32 и 1,63% случаях соответственно. Средние значения балльной оценки у больных в I и II группах по шкалам SOFA и MODS составили: 0,45 ± 0,05; 0,04 ± 0,04 и 0,030 ±  0,06; 0,04 ± 0,03 соответственно (rs = 0,641, p < 0,0001). Характеристика больных по шкалам SOFA и MODS не отличалась между собой (p = 0,090).

Таким образом, полиорганная недостаточность констатирована в I и II группах. Им предоперационная подготовка проводилась в условиях отделения реанимации. Нами отдано предпочтение шкале SOFA, как более приемлемой у гинекологических больных, так как в отличие от шкалы MODS она охватывает по показателям больше пациенток.

Оценка эндогенной интоксикации по данным микроциркуляци и

сорбционной способности эритроцитов у больных с ОГВЗПМ

Для повышения информативности и точности прогнозирования эндотоксемии у больных с ОГВЗПМ нами был разработан индекс эндогенной интоксикации (Иэи). Суть метода заключается в следующем. У пациенток при ГВЗПМ степень интоксикации оценивается по способности мембраны эритроцитов сорбировать метилен синий, показатели которого интенсивно увеличиваютя при нарастании тяжести эндотоксикоза. Известно, что у больных при ГВЗПМ расстройства в системе микроциркуляции приводят к развитию ДВС – синдрома, тяжесть которого усугубляется при утяжелении воспаления.

Показатели ССЭ соответствовали тяжелой интоксикации у 82,35% больных в I группе, у 76,19% - во II, у 23,52% - в III (p < 0,0001). Сравнительный анализ выявил, что высокие показатели ССЭ превалировали у пациенток в I группе в отличие от двух последних, во II - преобладали над III (р попарно < 0,0001).

Нарушения в системе микроциркуляции изучали по уровню РФМК, при этом выявлены значения, соответствующие высокой степени у женщин в I группе, средней - во II, низкой - в III. Гипертромбинемия преобладала у женщин в I группе в отличие от II и III, среди двух последних превалировала во II (p попарно < 0,0001).

На основании полученных данных ССЭ и РФМК у больных при ГВЗПМ выведена формула вероятности развития тяжести эндогенной интоксикации с вычислением индекса эндогенной интоксикации (патент № 000 от 01.01.2001). Индекс степени эндогенной интоксикации (Иэи) соответствует : ССЭ / РФМК. При Иэи < 2,58 - прогнозируют высокую степень эндогенной интоксикации, при значениях от 2,59 до 3,58 - среднюю, при показателях от 3,59 до 4,68 - низкую.

Как видно из таблицы 6, у большинства больных I группы эндотоксикоз был высокой степени (88,26%). Значительно меньше пациенток с высокой степенью токсемии было во II и III группах. Эндотоксикоз высокой, средней и низкой степени наблюдался у пациенток II группы, преимущественно низкой - III (69,24%).

Таблица 6

Степень эндогенной интоксикации по Иэи при поступлении

у пациенток в группах

Иэи	Клинические группы
I	II	III
n=34	n=63	n=26
До 2,58	абс	30	16	4
%	88,26	25,40	15,38
2,59–3,58	абс	2	24	4
%	5,87	38,10	15,38
3,59-4,68	абс	2	23	18
%	5,87	36,50	69,24
Всего	%	100	100	100

Как указано в таблице 7, в каждой группе встречались пациентки с различной степенью эндотоксемии. В связи с чем, минимальные и максимальные значения Иэи наблюдались у женщин всех 3-х групп. Сравнительная оценка Иэи выявила существенные различия между группами. Пациентки первых двух групп отличались от III высокой степенью интоксикации, при этом в I группе - выше, чем во II (р попарно < 0,0001).

При интоксикации высокой степени предоперационную подготовку проводили в течение 1 часа с включением: 3,0 г цефасина; ИТТ - 800,0 – 1200,0 (реополиглюкина, рингер –локка, 5% раствора глюкозы); 5,0 - 5% раствора витамина С и 5,0 трентала внутривенно капельно. При интоксикации средней степени предоперационную подготовку проводили в течение 2 – 4 часов : 2,0 г цефасина; ИТТ - 1200,0 – 1500,0 (реополиглюкина, рингер –локка, 5% раствора глюкозы); 5,0 - 5% раствора витамина С и 5,0 трентала внутривенно капельно. При интоксикации низкой степени проводили операцию после предоперационной подготовки в течениечас (ИТТ; симптоматическая).