Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин Томской области (стр. 5 )

P - уровень статистической значимости (коэффициент корреляции

значим при p < 0,05)

Оптимизация исходов хирургического лечения у больных с ОГВЗПМ

Диагностические критерии тяжести состояния пациенток с ОГВЗПМ определили длительность и характер лечения до операции. На продолжительность подготовки больных к операции влияло множество факторов. Получены данные о прямой зависимости степени тяжести больных и времени, которое необходимо для подготовки к операции (табица 11). Чем выше у пациенток была сумма баллов по шкалам SAPS, MPI и больше количество признаков ССВР, тем короче был временной промежуток перед операцией.

Кроме того, корреляционный анализ показал прямое влияние возраста больных на длительность дооперационного этапа. Чем старше были пациентки, тем в более длительной подготовке они нуждались.

У 187 из ,49%) больных время подготовки составило 0 ч, у 20,82% – от 12 до 24 ч, у 52,69% – более 1-х суток.

Сравнительный анализ выявил, что время предоперационной подготовки в I

группе составило 15,06 ± 2,85 час; во II - 41,36 ± 3,59; в III - 14,69 ± 2,80 (р < 0,0001; p попарно < 0,0001).

Однако во всех группах были больные, которым оперативное лечение проводилось после короткой предоперационной подготовки (I группа - Me = 0 ч; Q1/Q3 = 0/12 ч; II группа - Me = 12 ч; Q1/Q3 = 0/48 ч; III группа - Me = 0 ч; Q1/Q3 = 0/24 ч соответственно, p попарно < 0,0001).

Длительность предоперационной подготовки при лапароскопическом доступе была меньше, чем при лапаротомном (р < 0,0001).

Таблица 11

Корреляционные связи интегральных шкал и длительности

предоперационной подготовки

Показатели	R	p
MPI	0,111	0,003
SAPS	0,253	0,0057
ССВР	0,235	0,008
Возраст пациенток	0,076	0,0431
Давность заболевания	0,237	0,012

Примечание. R – коэффициент ранговой корреляции Спирмена, р – уровень

статистической значимости (коэффициент корреляции значителен при р < 0,05).

Таким образом, длительность предоперационной подготовки у больных в группах зависела от тяжести воспалительного процесса, общего состояния, соматической патологии и возраста.

Показанием к операции у пациенток в группах был острый перитонит.

Объем оперативного вмешательства в изученных группах был различным. У больных I группы были выполнены следующие операции: удаление матки с придатками с обеих сторон у 13,14%, придатки с обеих сторон – у 37,96%, обе маточные трубы – у 32,12%, одна труба – у 6,57%. Частичная резекция яичника проведена у 1,45% женщин. Адгезиолизис и дренирование очага инфекции были проведены – у 8,76% больных. У пациенток II группы были удалены: матка с придатками с обеих сторон - 3,89%; матка с обеими маточными трубами, одним яичником и частичной резекцией другого яичника - 3,65%; придатки с обеих сторон - 38,93%, придатки с одной стороны – 1,22%; обе маточные трубы – 30,17%; одна маточная труба – 3,16%; частично яичник - 3,65%. У 18,97% пациенток проводились адгезиолизис и дренирование очага инфекции на фоне распространенных сращений и выраженного спаечного процесса. У больных III группы органоуносящие операции были выполнены в 6,96%, удалены: обе маточные трубы - 5,06%, одна труба –1,9%, придатки с одной стороны –1,27%; частично резецирован яичник - 1,9%. У пациенток III группы преобладали санирующие операции без удаления органов или с частичной резекцией яичника (93,04%). В то время, как такие операции сравнительно редко проводились в I - 10,22% и во II группах - 15,33% (р < 0,0001).

Изучение проведенного хирургического вмешательства у больных с ОГВЗПМ показало, что оценить степень вовлечения близлежащих органов в воспалительный процесс не всегда представлялось возможным, поэтому так разнились объемы операций и частота удаления маточных труб и яичников в группах. Так, при разлитом перитоните маточные трубы с обеих сторон удалены в 89,78% (123 из 137), яичники с обеих сторон - в 51,09% (70 из 137) (p < 0,0001). При отграниченном перитоните маточные трубы удалялись с обеих сторон в 81,01%, яичники – в 47,69%, чаще с обеих сторон (р < 0 ,0001). При пельвиоперитоните удалены маточные трубы в 6,95% (11 из 158), обе – в 8-и случаях, одна – в 3-х; удален яичник с одной стороны - в 1-м, частично резецирован яичник - в 2-х случаях.

Одновременно при проведении основного объема операции у пациенток удалялись и санировались экстрагенитальные очаги инфекции. Частота удаления последних превалировала у женщин I и II групп в отличие от III (р < 0,0001).

Завершение операции с закрытием брюшной полости наглухо у пациенток с ОГВЗПМ было выполнено в 656 из ,91%) случаев. У 50 (7,08%) больных интраоперационно проводились дополнительные вспомогательные технологии. Лапаростома была наложена у 5 (3,65%) больных I группы. Им проводился програмированный лаваж 2 – 3 раза через 24 – 48 часов с последующим восстановлением передней брюшной стенки и дренированием брюшной полости. Кишечная стома (трансверзостома) была выведена у 13 (9,48%) пациенток I группы и у 8 (1,95%) – II, в связи с непроходимостью толстого кишечника и высокой опасностью образования кишечных свищей. Тотальная интубация тонкого кишечника проводилась у,33%) больных I группы и 3(0,73%) - II (р < 0,0001).

Послеоперационный период сопровождался ближайшими и отдаленными осложнениями у 4,25% пациенток (30 из 706) в I и II группах. У пациенток III группы осложнения не наблюдались. Показаниями к релапаротомии в 14 случаях был текущий перитонит и выраженный синдром интоксикации. При повторной операции проводилась ревизия брюшной полости, санация и широкое дренирование брюшной полости с тотальной интубацией тонкого кишечника. В 50% (7 из 14) случаев были установлены показания к удалению маточных труб. В последующие дни различные осложнения возникли у 2,27% (16 из 706) женщин: при нагноении послеоперационного шва на 10 сутки наложены вторичные швы; при обострении тромбофлебита нижних конечностей проведена консервативная терапия; при спаечной тонкокишечной непроходимости проведена релапаротомия и разделение спаек на 2 -3 сутки после операции.

Лечебная лапароскопия выполнялась у 0,73% больных I группы, у 7,79% - II, у 75,95% - III ( р < 0,0001). Сравнение лапаротомного и лапароскопического доступов, выявило преимущество последнего. Длительность лапароскопической операции и интраоперационная кровопотеря были меньше, чем при лапаротомии (р < 0,0001). Ведение послеоперационного периода отличалось отсутствием необходимости коррекции пареза кишечника, обезболивания наркотическими средствами, проведения перевязок. Ранняя активизация пациенток и возможность проведения ранней реабилитации способствовали сокращению сроков пребывания в стационаре на 35% по сравнению с больными, у которых была проведена лапаротомия (р < 0,0001).

Оценка сохранения женских функций (детородной, менструальной, гормональной и социальной) после хирургического лечения нами определена следующим образом:

1) детородной функции - при проведении санирующих операций; удалении придатков матки с 1- й стороны; удалении маточной трубы с 1- й стороны, частичной резекции яичника;

2) менструальной функции - при объеме операции с удалением 2-х маточных труб;

3) гормональной функции - при удалении матки, обеих маточных труб, яичника и резекции яичника с другой стороны;

4) социальной функции - при удалении придатков с обеих сторон, сохранение матки и связочного аппарата для профилактики пролапса гениталий.

Так, в таблице 12 отражены сохраненные функции у женщин в группах наблюдения в зависимости от выполненного объема операций.

Детородная функция была сохранена преимущественно у пациенток в III группе (χ²=89,349), менструальная и гормональная - во II группе (χ²=14.242 и χ²=0.8397) (p < 0,0001).

Таблица 12

Частота сохранения различных функций после хирургических вмешательств у пациенток в группах (p < 0,0001)

Женские функции	Клинические группы
I	II	III
N=137	N=411	N=158
абс	%	χ²	абс	%	χ²	абс	%	χ²
Детородная	23	3,26	9,839	96	13,60	16.4	150	21,25	89,349
Менструальная	44	6,23	0,383	124	17,56	14,242	8	1,13	44,398
Гормональная	0	0	1,212	15	2,12	0,8397	0	0	6,266
Социальная	52	7,37	11,647	160	22,66	0,685	0	0	20,365
Не сохранены функции	18	2,55	3,2605	16	2,27	0,111	0	0	4,923
Всего%)	37	19,41		11	58,21		58	22,38
Примечание (для таблиц 12, 14, 15): χ² - хи-квадрат Пирсона

Частота сохраненных женских функций зависела не только от тяжести заболевания, но и возраста пациенток. Как видно из таблицы 13, детородная функция была сохранена у женщин в возрастной группелет, на втором месте была группалет (86,49%; χ ² = 34.34 и 66,31%; χ² = 18,33 соответственно, p < 0,0001). Для возрастной группы 31 – 40 лет характерно было сохранение менструальной функции (47,29%; χ² = 11,17, p < 0,0001).

Только гормональная функция сохранялась преимущественно в 31 – 40 и лет (4,50 и 4,55% соответственно). Сохранение матки было характерно для пациенток в возрасте и лет (81,38%; χ² = 21,67 и 63,63%; χ² = 27,45 соответственно, p < 0,0001).

Таблица 13

Частота сохранения женских функций после хирургических вмешательств

у пациенток различного возраста (p < 0,0001)

Женские функции	Возрастной период (лет)	Всего
14-20	21-30	31-40	41-50	51-60
n=111	n=190	n=222	n=161	n=22
Детородная	абс	96	126	43	4	0	269
%	86,49	66,31	19,36	2,48
Менструальная	абс	15	47	105	9	0	176
%	13,51	24,74	47,29	5,59
Гормональная	абс	0	4	10	0	1	15
%		2,11	4,50		4,55
Социальная	абс	0	11	56	131	14	212
%		5,79	25,25	81,38	63,63
Не сохранены	0	2	8	17	7	34
	1,05	3,60	10,55	31,82
Итого	100%	100%	100%	100%	100%	706

Анализ объема хирургического вмешательства за период исследования показал, что частота органосберегающих операций с сохранением различных женских функций увеличилась в последнее десятилетие (таблица 14). Как видно из таблицы в 1,6 раза выросло число операций, выполняемых с сохранением детородной функции: в 1-м десятилетии - 27,09% (71 из 262), во 2-м - 44,59% (198 из 444), p < 0,0001. Число радикальных операций с удалением матки и придатков сократилось в 4,3 раза в 2001–2007 гг. в сравнение с 19гг. (9 из 444; 2,02% и 25 из 262; 9,54%, соответственно, p < 0,0001).