Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин Томской области (стр. 4 )

Таблица 7

Оценка Иэи при поступлении у пациенток в группах

Группы	Статистические значения
M±m	Me; Q1 / Q3	Max	Min	p попарно
I n=34	2,48 ± 0,10	2,31; 2,1 / 2,65	4,56	1,06	p 1-3<0,0001 p 2-3 <0,0001
II n=63	3,29 ± 0,23	2,86; 2,21 / 3,67	8,04	1,26
III n=26	4,60 ± 0,01	3,82; 3,44 / 5,30	11,46	1,91

Примечание : р – статистический уровень значимости

Разработаные критерии интоксикации по степени тяжести позволили дифференцировано проводить коррекцию медикаментозной терапии у больных в группах на дооперационном этапе.

Оценка тяжести деструктивного процесса по состоянию

функциональной системы гемостаза у больных с ОГВЗПМ

Для оценки тяжести течения воспалительного процесса мы изучили функцииональное состояние системы гемостаза у 123 пациенток: в I группе – у 34, во II – у 63, в III – у 26.

Анализ вязкостных характеристик крови у больных позволил выявить особенности микроциркуляторных нарушений при гнойном воспалительном процессе в группах. У пациенток всех групп по хронометрическим показателям гемостазиограммы была отмечена высокая активность образования микротромбов и агрегатов клеток в сосудистом русле : «r» (Me = 2,2; 4,0; 5,2 мин соответственно), «k» (Me = 2,3; 3,3; 2,1 мин соответственно), «Т» (Me = 36,2; 34,55; 49,4 мин соответственно, при p попарно < 0,0001).

В таком же порядке у женщин в группах наблюдались изменения структурных показателей гемостазиограммы «МА» и « Аr», свидельствующие о гипертромбинемии (при p попарно < 0,0001 для всех показателей).

Активность системы фибринолиза «F» была выявлена преимущественно у пациенток II группы в отличие от I и III (при р попарно <0,0001). Данные показатели свидетельствовали о субкомпенсаторном типе нарушений функционального состояния системы гемостаза у больных II группы.

У больных I и III групп наблюдалась тенденция к снижению факторов, отвечающих за активацию системы фибринолиза в сравнение с контролем и II (p < 0,001 и р попарно < 0,0001). Показатели гемостазиограммы у женщин в I и III группах соответственно интерпретировались, как декомпенсаторный и компенсаторный типы нарушений функционального состояния системы гемостаза.

Каждой совокупности показателей гемокоагулограммы соответствовала определенная степень вероятности развития тяжести деструктивного процесса при ГВЗПМ (таблица 8), (патент № 000 от 01.01.2001).

Таблица 8

Вероятность развития тяжести деструктивного процесса у больных с ГВЗПМ по данным функционального состояния системы гемостаза

Степень тяжести деструктивного процесса	Показатели, М±m
r, мин	k, мин	МА отн. ед.	Аr, отн. ед. (-)	Т, мин	F, %
Высокая	2,50 ± 0,63	2,17 ± 0,77	689,10 ± 11,0	4,02 ± 0,05	36,45 ± 2,44	9,93 ± 1,73
Средняя	3,35 ± 0,23	3,34 ± 0,21	682,0 ± 21,10	3,02 ± 0,06	44,25 ± 2,24	24,93 ± 5,23
Низкая	5,10 ± 0,75	2,15 ± 0,06	511,12 ± 22,21	1,06 ± 0,60	43,22 ± 2,32	9,40 ± 0,23

Примечание: r - период реакции; k - период (время) образования сгустка; МА - фибрин – тромбоцитарная константа крови; Аr - показатель максимального снижения вязкости за период реакции; Т – константа тотального свертывания крови; F – суммарный показатель ретракции и спонтанного лизиса сгустка

В зависимости от установленного типа компенсации системы гемостаза назначали медикаментозную коррекцию до - и после операции, определяя длительность терапии.

Компенсаторный тип реакции системы гемостаза характеризовался отсутствием статистически значимых изменений в показателях крови при низкой тяжести деструктивного процесса. Такие пациентки не нуждались в назначении антикоагулянтов при инфузионно-трансфузионной терапии перед операцией, им вводились антиагреганты.

Характер реакции у женщин с субкомпенсаторным типом реакции системы гемостаза определял значимый гиперкоагуляционный сдвиг в прокоагулянтном звене гемостаза на фоне увеличения фибринолиза и был типичен для деструктивного процесса средней степени тяжести. У данной категории больных были показания к назначению перед операцией реологических растворов, антиагрегантов и антикоагулянтов в профилактических дозах.

Декомпенсаторный тип реакции характеризовался гиперкоагуляционным сдвигом гемостатического потенциала и снижением фибринолиза. Он наблюдался у больных при тяжелом деструктивном процессе. Им проводилась интенсивная терапия реологическими растворами, антиагрегантами и антикоагулянтами в лечебных дозах для предотвращения тромботических осложнений перед операцией и в послеоперационном периоде.

Анализ показал, что гипертромбинемия преобладала у больных с большим числом очагов инфекции в брюшной полости, что соответствовало более тяжелому по распространенности воспалительному процессу. Так, у пациенток с разлитым перитонитом тяжесть деструктивного процесса соответствовала высокой степени, с отграниченным перитонитом - средней, с пельвиоперитонитом – низкой степени (p < 0,0001). Оценка нарушений в системе гемостаза позволяет прогнозировать вероятность развития тяжести деструктивного процесса у пациенток при перитоните на фоне ОГВЗПМ и контролировать эффективность проводимой гепаринотерапии.

Таким образом, в ургентной ситуации наряду с особенностями клинической картины интегральные шкалы, Иэи, показатели функциональной системы гемостаза позволяют объективно оценивать тяжесть состояния больных. Преимуществом в использовании Иэи и маркеров функциональной системы гемостаза является простота, доступность, менее трудоемкий метод их воспроизведения. Кроме того, перечисленные методы можно использовать в динамике и коррегировать комплекс медикаментозного лечения после операции.

Оценка тяжести перитонита у больных с ОГВЗПМ

по Мангеймской перитонеальной шкале

У 706 женщин была проанализирована локализация очагов и их распространенность. Локализация генитальных очагов у больных была следующая : в маточных трубах - 87,78%, из них гнойный сальпингит с обеих сторон - 39,15%, пиосальпинкс - 15,61%, в яичниках - 38,2%, из них в виде пиовара с одной или обеих сторон - 5,05%, ТОА - 33,02%; в матке - 14,54%, как правило, при ТОА, панметрит - 0,75% (p < 0,0001). У пациенток в I, II, III группах на 1 больную приходилось 2,17; 1,81; 1,96 генитальных очагов инфекции соответственно.

Клинические формы ОГВЗПМ в группах наблюдения были следующие : в I - двусторонний пиосальпинкс 34,31%, гнойный сальпингит и пиосальпинкс - 5,84%, двусторонний гнойный сальпингит - 1,46%. Яичник был вовлечен в гнойный процесс талого таза в 58,40% случаев (пиовар с обеих сторон - 1,46%, одно-и двухсторонние ТОА - 38,68%, ТОА с эндометритом и панметритом - 18,25%).

Во II группе гнойный процесс в маточных трубах имел место в 29,20% случаях : двухсторонний гнойный сальпингит - 22,38%, двухсторонний пиосальпинкс - 4,87%, пиосальпинкс и гнойный сальпингит - 1,95%. Яичник был вовлечен в 70,8% случаев: одно-и двусторонние ТОА - 41,36%; гнойный сальпингит и пиовар - 8,27%; пиосальпинкс и пиовар - 3,65%; двухсторонний пиовар - 0,48%; ТОА с эндометритом и панметритом - 17,03%.

В III группе в 95,56% случаев имел место двухсторонний гнойный сальпингит, в 4,44% - с одной стороны (справа - 3,8%, слева - 0,63%).

Экстрагенитальные гнойные отсевы наблюдались у 19,56% (138 из 706) больных и превалировали при разлитом перитоните ( 9,35%) в сравнение с отграниченным (8,78%) и пельвиоперитонитом (1,43%) (р < 0,0001).

У 66 из 137 больных I группы гнойные очаги наблюдалась: в сальнике (13,24%), между петлями кишечника (10,29%), в дугласовом пространстве (9,93%), аппендиксе (5,15%), под печенью (1,47%). Среднее число очагов у 1 больной было 0,8.

У 62 из 411 женщин II группы экстрагенитальные очаги были: в сальнике (24,27%), дугласовом пространстве (18,38%), аппендиксе (8,08%), межкишечные (5,51%). Среднее число очагов у 1 пациентки составило 0,37.

У 10 из 158 пациенток III группы были абсцесс дугласова пространства (5) и гнойный аппендицит (5). Среднее число экстрагенитальных очагов у 1 женщины составило 0,06.

Количество гнойного экссудата в брюшной полости превалировало у пациенток в I группе по сравнению со II и III и соответствовало: 258,03 ± 18,44; , 99,41 ± 1,96; 37,28 ± 2,12 мл (р попарно < 0,0001).

Таким образом, наличие генитальных и экстрагенитальных очагов инфекции, их множественная локализация была характерна для пациенток I и II групп. У больных III группы чаще процесс локализовался в обеих маточных трубах и очень редко выходил за пределы органов малого таза.

Нами проведена оценка тяжести перитонита в клинических группах по Мангеймской перитонеальной шкале. Среднее значение MPI у женщин I группы соответствовало 2-й степени тяжести перитонита (таблица 9).

Таблица 9

Тяжесть перитонита по шкале MPI в клинических группах

Группы	абс	Статистические значения (баллы)
M±m	Me[Q1/Q3]	Max	Min	P попарно
I	137	23,70± 0,31	21 [21/28]	33	17	P 1-3 <0,0001 P 2-3<0,0001 P 2-1<0,0001
II	411	15,38± 0,09	15 [15/15]	28	11
III	158	13,99± 0,19	15 [11/15]	26	11

Как показано в таблице пациентки II и III группы относились к 1-й степени тяжести перитонита. Среди последних, тяжелее воспалительный процесс был во II группе (р попарно < 0,0001).

Таким образом, состояние больных в группах, определенное по клиническим, объективным данным, оценке по шкалам, Иэи и маркерам гемостаза соответствовало тяжести и распространенности воспалительного процесса. Женщины в I группе по всем параметрам были тяжелее, во II - менее тяжелые, в III группе - более легкие.

При поступлении в стационар у женщин в группах нами по унифицированным шкалам, Иэи и MPI проведен корреляционный анализ оценки тяжести состояния. При этом выявлено соответствие тяжести течения воспалительного процесса при всех 3–х клинических формах оценочным шкалам, Иэи и MPI с высоким значением коэффициента Спирмена (таблица 10).

Таблица 10

Корреляционный анализ тяжести перитонита с оценкой

интегральных шкал и Иэи в группах

Корреляционные связи	группы	n	R	P
MPI & SAPS	I	34	0,64826	<0,0001
II	63	0,49353	<0,0001
III	26	-0,18031	0,3781
MPI& ССВР	I	34	0,56676	<0,0001
II	63	0,49780	0,0217
III	26	-0,2349	0,1311
MPI & Иэи	I	34	-0,52078	<0,0001
II	63	-0,36902	0,0295
III	26	-0,24069	0,2369
Иэи & ССВР	I	34	-0,52471	0,0071
II	63	-0,44039	0,0457
III	26	-0,38950	0,0599
Иэи & SAPS	I	34	-0,43557	0,0295
II	63	-0.41336	0,0499
III	26	-0,66174	0,0004
MODS & SOFA	I	34	0,64056	<0,0001
II	26	-0,02746	0,8423

Примечание: R - коэффициент ранговой корреляции Спирмена,