Прогнозирование тяжести течения и исходов осложненных гнойно-воспалительных заболеваний придатков матки у женщин Томской области (стр. 6 )

Таблица 14

Частота сохраненных женских функций после хирургического

вмешательства у пациенток за 1991 – 2007 гг. (р < 0,0001)

Женские функции	Периоды, гг	Всего
1	200
абс	%	χ²	абс	%	χ²
Детородная	71	10,57	8,115	198	28,05	4,789	269
Менструальная	70	9,92	3.067	106	15,01	1,810	176
Гормональная	10	1,42	4.203	5	0,71	2.480	15
Социальная	86	12,18	0.001	126	17,85	0.000	212
Не сохранены	25	3,54	7.520	9	1,27	4.437	34
Всего	262	37,11		444	62,89		706(100%)

Нами проанализирован объем хирургического вмешательства в зависимости от хирургического доступа. В различных клинических группах частота лапароскопий была неодинаковой, что объясняется распространенностью и тяжестью воспалительного процесса. Лечебная лапароскопия выполнялась чаще у больных в III группе, редко - во II и I (р < 0,0001). Возраст женщин, у которых использовался лапароскопический доступ, был различным (таблица 15). Как показано в таблице, преимущественно лечебная лапароскопия выполнялась у юных и молодых женщин ви лет (р < 0,0001). Исследование по периодам десятилетий выявило явное увеличение лапароскопического доступа с 6,52% в 1991 – 2000 гг. до 15,16% - в 2001 – 2007 гг.

Таблица 15

Хирургический доступ в различных возрастных группах (р < 0,0001)

Хирургический доступ	Возраст, лет	Всего
14-20	21-30	31-40	41-50	51-60
ЛТ	абс	65	120	192	156	20	553
%	9,21	17,0	27,20	22,09	2,83	78,33
χ²	5,501	5,656	1,832	6,904	0,340
ЛС	абс	46	70	30	5	2	153
%	6,51	9,91	4,25	0,71	0,28	21,67
χ²	19.101	20.58	6.6672	25.432	1.2397
Всего	111	190	222	161	22	706(100%)
Примечание: ЛТ – лапартомия, ЛС – лапароскопия

Таким образом, объем хирургического лечения был радикальным и органосберегающим, и зависел от тяжести течения заболевания и возраста пациенток. Органоуносящие операции чаще имели место у больных при разлитом и отграниченном перитоните в старшей возрастной группе. Различные варианты органосберегающих операций преимущественно выполнялись у юных и молодых женщин, чаще лапароскопическим доступом и в последнее десятилетие.

Реабилитационная терапия у больных с ОГВЗПМ в послеоперационном периоде

Для оценки эффективности разработанного комплекса консервативной терапии после проведенного хирургического лечения в каждой из 3-х клинических групп были выделены 2 подгруппы, сопоставимых по возрасту, тяжести перитонита по MPI, объему хирургического лечения: I1 и I2; II1 и II2; III1 и III2 соответственно.

К I1 подгруппе отнесено 15 больных с разлитым перитонитом, средний возраст 30,6 ± 3,14 лет. MPI = 21; SAPS = 5,5 ± 0,28; ССВР = 2,7 ± 0,13; Иэи = 2,53 ± 0,21; SOFA = 0; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков матки с одной стороны (6), удаление придатков с одной стороны и экстирпация матки (1), удаление обеих маточных труб (5), удаление придатков с обеих сторон (3). В послеоперационном периоде один из антибиотиков (максипим) вводили через 1 - 2 сут, инкубируя клеточную массу крови в разовой дозе 2 г. Курс лечения составил 3-4 сеанса. Курсовая доза максипима составляла 6,80 ± 1,22 г. Антиагреганты (трентал 5,0 в 400,0 мл физиологического раствора) вводили в течение 5–7 сут после операции; антикоагулянты (гепарин) в разовой дозе 5 000 ЕД четырехкратно в сутки под контролем гемостазиограммы в течение 12–18 сут; ГБО № 7–10 ежедневно; УФО крови № 4–5. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

В I2 подгруппе с разлитым перитонитом было 15 пациенток, средний возраст 30,91 ± 3,13 лет. MPI = 20,6 ± 0,31; SAPS = 4,5 ± 0,35; ССВР = 2,91 ± 0,26; Иэи = 2,34 ± 0,65; SOFA = 0; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков с одной стороны (4), удаление обеих маточных труб (4), удаление обеих маточных труб и одного яичника (4), удаление придатков с обеих сторон (3). Антибиотик максипим вводился традиционно внутривенно и внутримышечно в разовой дозе 1 г. х 2 раза в сутки. Курс лечения продолжался 7–10 сут. Курсовая доза составила 18,40 ± 2,44 г. ИТТ назначалась в достаточном объеме без антикоагулянтов и антиагрегантов. ЭКД не проводилась.

Во II1 подгруппу вошли 17 пациенток с отграниченным перитонитом, средний возраст 31,76 ±  2,13 лет. MPI = 19,69 ± 0,60; SAPS = 1,69 ± 0,59; ССВР = 1,07 ± 0,31; Иэи = 3,22 ± 0,38; SOFA = 0,01 ± 0,01; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков с одной стороны (5), удаление обеих маточных труб (5), удаление обеих маточных труб и одного яичника (5), удаление придатков с обеих сторон (2). Консервативное лечение: антибиотик клафоран в разовой дозе 3- 4 г. вводили методом ИКМК. Курсовая доза клафорана составляла 11,80 ± 0,62 г. Проводились 3 сеанса ПФ через 1–2 сут. Антиагреганты вводились (трентал 5,0 мл в разведении в 400,0 мл физиологического раствора) в течение 5–7 сут после операции; антикоагулянты (гепарин) в разовой дозе 2500 ЕД четырехкратно в сутки под контролем гемостазиограммы в течение 5 - 7 сут; ГБО № 5–7 ежедневно; УФО крови № 4-5. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

Во II2 подгруппу были включены 17 женщин с отграниченным перитонитом, средний возраст 31,5 ± 2,50 лет. МPI = 20,3 ± 0,56; SAPS = 1,6 ± 0,31; ССВР = 1,1 ± 0,29; Иэи = 3,86 ± 0,60; SOFA = 0; MODS = 0. Им проведено хирургическое лечение: удаление придатков с одной стороны (7), удаление обеих маточных труб (3), удаление обеих маточных труб и одного яичника (3), удаление придатков с обеих сторон (4). В этой подгруппе комплексное противовоспалительное лечение сочеталось с традиционным введением антибиотика клафорана в разовой дозе 1–2 г. х 4 раза в сутки. Курс лечения продолжался 7–10 сут. Курсовая доза составила 36,84 ± 6,56 г. ИТТ назначалась в достаточном объеме без антикоагулянтов и антиагрегантов. ЭКД не проводилась.

В III1 подгруппе было 13 больных c пельвиоперитонитом на фоне двустороннего гнойного сальпингита, средний возраст 24,76 ± 1,97 лет. MPI = 11,30 ± 0,29; SAPS = 0,92 ± 0,35; ССВР = 0,23 ± 0,16; Иэи = 4,91 ± 0,70. Им проведено хирургическое лечение санирующего характера лапароскопическим доступом. Антибиотик клафоран вводился в разовой дозе 1 г. х 4 раза в сутки в/м в течение 4-5 сут. Курсовая доза составила 18,84 ± 0,26 г. Антиагреганты вводились (трентал 5,0 мл в разведении в 200,0 мл физиологического раствора) в течение 3–5 сут после операции. УФО крови № 5. ГБО № 2–4. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

В III2 подгруппе было 13 женщин c пельвиоперитонитом на фоне двустороннего гнойного сальпингита, средний возраст 23,58 ± 1,62 лет. MPI = 11; SAPS = 1,41 ± 0,24; ССВР = 0,49 ± 0,24; Иэи = = 4,12 ± 0,048. Им проведено хирургическое лечение санирующего характера лапароскопическим доступом. Антибиотик клафоран вводился в разовой дозе 1г. х 4 раза в сутки в/м в течение 4- 5 сут. Курсовая доза составила 19,24 ± 0,24 г. Антиагреганты не вводились. Экстракорпоральные методы не применялись. ИТТ назначалась в достаточном объеме.

В 1-е сут послеоперационного периода гипертромбинемия была выражена у пациенток I1 подгруппы как по данным хронометрических, так и структурных показателей в отличие от II1 и III1 (p попарно < 0,0001).

Анализ динамики гемостаза на 3-и сут в I1; II1 и III1 подгруппах по данным хронометрических (r, k, T) и структурных (МА, Ar) показателей системы гемостаза выявил сохранение гиперкоагуляции преимущественно у пациенток первых двух подгрупп в отличие от III1 (p попарно < 0,0001). Сравнительный анализ данных гемостазиограммы у пациенток в III1 подгруппе на 7-е и 14-е сут отразил нормализацию хронометрических показателей периода реакции и константы тромбина, Т и структурного показателя МА ( p < 0,0001).

Положительная динамика показателя периода реакции «r» отмечена в I1 и II1 подгруппах на 7 и 14-е сут на фоне сохраняющейся гипертромбинемии по остальным параметрам (p попарно < 0,0001).

Показатели системы фибринолиза F имели тенденцию к повышению у пациенток во II1 подгруппе с 1-х сут в отличие от двух других (I1 и III1) подгрупп (p попарно < 0,0001) и сохранялись на протяжении всего периода наблюдения (на 3-и сут р попарно < 0,0001); 7-е сут (Me = 18,3; 16,1; 12,8 соответственно при р попарно = 0,678); 14-е сут : Me = 18,3; 21,0; 14,2 соответственно, p попарно < 0,0001).

Таким образом, изменения системы гемостаза соответствовали гиперкоагуляции весь период наблюдения в процессе лечения пациенток I1 и II1 подгрупп, что подтверждает тяжесть воспаления и деструктивных изменений при разлитом и отграниченном перитоните в отличие от пельвиоперитонита. У пациенток III1 подгруппы гипертромбинемия сохранялась преимущественно в 1-е сутки после операции и разрешалась к 3–7-м сут.

Сравнительный анализ состояния функциональной системы гемостаза у пациенток в подгруппах с оптимизированной терапией и теми, кто получал стандартный комплекс лечения показал, что в I1 подгруппе гипертромбинемия по структурным и хронометрическим показателям сохранялась высокой до 3-х сут, затем соответствовала - средней (до 7-и сут) и только к 14-м сут достигала легкой степени (p < 0,05). У пациенток I2 подгруппы гипертромбинемия по структурным и хронометрическим показателям сохранялась средней и высокой на 7 и 14-е cут соответственно (p < 0,001). У больных в II1 и II2 подгруппах гипертромбинемия была весь период наблюдения, но у пациенток II2 группы по структурным и хронометрическим данным отмечались более высокие показатели (p < 0,05).

У женщин в обеих подгруппах III группы в 1-е сут после операции сохранялась тенденция к гиперкоагуляции по хронометрическим показателям, статистически значимых различий не было (p > 0,05). В III1 подгруппе нормализация показателей гемостаза на фоне интенсивного лечения наступила на 3-и сут (p < 0,05). Однако у пациенток III2 тенденция к структурной и хронометрической гиперкоагуляции сохранялась на 7–14-е сут (p < 0,05).

Оценка течения послеоперационного периода в динамике по шкалам и Иэи показала, что в 1-е сут после удаления очага инфекции интоксикация по Иэи сохранялась высокой в обеих подгруппах I группы, с 3-х сут снижалась в I1 подгруппе и после 7-х сут соответствовала легкой степени. В I2 подгруппе интоксикация по Иэи была высокой на 3-и сут, соответствовала средней до 7-х сут с переходом в легкую – к 14-м сут (р < 0,05).

Бальность шкалы SAPS на 1-е сут после операции у пациенток в I1 подгруппе резко снижалась в 2,6 раза, к 3-7-м сут – в 2,7 раза и соответствовала нулевому значению к 14-м сут (р < 0,05).

Выраженность признаков ССВР у больных I1 подгруппы через сутки после оперативного лечения снижалась к 7-м сут. К 14-м сут у пациенток признаки ССВР не наблюдались (р < 0,05). Оценки значений по шкалам SAPS и ССВР в I1 подгруппе на 3 и 7-е сут коррелировали между собой (3-и сут : rs = 0,686, p = 0,0001 и 7-е сут : rs = 0,595, p = 0,0002 соответственно). К 14-м сут синдром интоксикации в I1 подгруппе по Иэи не прослеживался. Наблюдались корреляционные связи средней степени Иэи с хронометрическими показателями системы гемостаза - «r», отражающими положительную динамику лечения (rs =  0,343, p = 0,0020).

При сравнении средних значений Иэи в I1 и I2 подгруппах наблюдались отличия между ними с 3-х сут, в первой подгруппе интоксикация снижалась быстрее (р < 0,05). Следует отметить, что у пациенток I1 подгруппы наблюдалась корреляция в снижении интоксикации по признакам ССВР и Иэи на 1-е, 3-и, 7-е сут: rs = 0,488 и p = 0,004; rs = 0,404 и p = 0,004; rs = 0,384 и p = 0,024 соответственно.

У пациенток во II1 подгруппе синдром интоксикации по Иэи соответствовал средней степени, сохранялся до 7-х сут и переходил в легкую степень. Бальность по шкале SAPS на 1–3-и сут снижалась в 3 раза и с 7-х сут была нулевой. ССВР с 3-х сут снижался в 3 раза и исчезал к 7-м сут. Отмечались корреляционные связи на 3-и сут между Иэи и шкалой SAPS: rs = 0,435 и p = 0,0007; Иэи и ССВР: rs = 0,524 и p = 0,007; SAPS и ССВР: rs = 0,454 и p = 0,0007 соответственно.

У женщин во II2 подгруппе синдром интоксикации по Иэи соответствовал средней степени до 14-х сут и далее переходил в легкую степень. Бальность по шкале SAPS различалась с II1 подгруппой через сутки после операции и была в 2 раза выше до 7-х сут, затем соответствовала нулевой (р < 0,05). Отличий по ССВР не наблюдалось (р > 0,05).

У пациенток III1 подгруппы была легкая интоксикация по Иэи через сутки после операции. Баллы по шкале SAPS и ССВР имели минимальное значение через сутки после операции. При этом наблюдались корреляционные связи Иэи и ССВР; Иэи и SAPS; SAPS и ССВР: rs = 0,435 и p = 0,0007; rs = 0,365 и p = 0,0004; rs = 0,654 и p = 0,0003 соответственно. У больных III2 подгруппы через сутки после операции Иэи был средней степени тяжести, сохранялся до 3-х сут и переходил в легкую на 7-е сут. Интоксикация не наблюдалась с 14-х сут. Баллы по шкале SAPS и признаки ССВР отсутствовали. Тяжесть состояния больных обеих подгрупп была равнозначна (p > 0,05).

Положительная динамика бальных систем SIRS и SAPS после хирургического вмешательства на первые сутки в I и II группах свидетельствует о правильно выбранной тактике немедленного удаления очага инфекции и адекватно подобранного комплекса детоксикации у больных.